余洋1，王科1，刘根昌1，缪刚刚2
1.陕西省富平县医院 普通外科，陕西 富平 711700；2.南通大学附属丹阳医院 普通外科 江苏 丹阳 212300
［关键词］肺结核；肠结核，肠梗阻
1.临床资料
患者男，66岁，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便3天”于2020年09月01日入院，患者3天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，无腰背部放射痛及牵涉痛，感腹胀，伴肛门停止排气、排便，感恶心，每日呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，无呕血、黑便，无午后、夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷心悸及呼吸困难。一直未予治疗，症状加重后来我院就诊，门诊查腹部立位片：小肠梗阻。为进一步诊治，门诊拟“急性肠梗阻”收住入院。病程中，患者精神、体力差，纳差，夜间睡眠差。否认既往有“肺结核”病史。
入院查体：神志清楚，精神萎靡，无贫血貌，浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率 78次/分，律齐，腹部膨隆，可见肠型，未见陈旧性手术疤痕、胃蠕动波，腹壁柔软，无肌卫，全腹部有压痛，右下腹压痛尤为明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约7-8次/分，未闻及腹部血管杂音。直肠指检未及明显肿块，指套无血染。
患者入院后查全腹部CT：右侧升结肠区肠壁增厚，肠梗阻，急性胆囊炎，前列腺钙化。（图１）。胸部CT：双肺多发沿支气管血管束走行分布片絮状、结节状高密度影，首先考虑感染性病变，建议治疗后复查，冠状动脉管壁钙化，双侧胸膜增厚（图2）。电子肠镜：回盲部癌？（请结合病理）（图3）。病理：“回盲部”粘膜重度慢性炎、急性发作，伴浅表糜烂。全腹部CT（增强）：回盲部肠壁增厚，肠管狭窄，回盲部周围及大血管旁多发淋巴结。患者入院后予抗炎、化痰等治疗，复查胸部CT：双肺病灶，请结合实验室检查，排除结核，冠脉走行区钙化灶考虑动脉硬化。复查电子肠镜：1.回盲部癌？，2.结肠息肉？。病理：“回盲部”符合慢性溃疡改变。查结核分枝杆菌：阴性。利福平耐药监测：阴性。结核感染T细胞检测：阴性。
术前诊断：1.回盲部癌，2.急性肠梗阻
住院期间，多次请传染科会诊，会诊无法确定肺结核伴肺外结核，考虑患者肠梗阻无缓解表现，行开腹手术探查，术中探查见：回盲部僵硬、变形，局部可扪及一肿块，累及升结肠，肿块约8.0cm*3.0cm*3.0cm大小，质地坚硬，活动度差，侵及肠管浆膜面，受累肠管表面可见粟粒状结节灶，回盲部肿块致局部管腔明显狭窄，并造成梗阻，近端肠管扩张、积液，远端结肠空虚，肠系膜及根部有肿大淋巴结多枚，阑尾长约6.0cm，管壁无受侵。行右半结肠切除术，回肠和横结肠端-侧吻合术。
术后解剖标本：回盲部可见一溃疡性肿物，呈火山口状，切面灰白、灰红色，质地脆，侵及肠壁全层，浆膜层可见多发粟粒状结节，周围肠粘膜皱襞存在，肠周可及肿大淋巴结（图4）。术后病理：回盲部结核炎，侵及肠壁全层，肠周淋巴结（67/80枚）呈淋巴结结核性炎。免疫组化：CK7（-）、CK20（-）、CK5/6（-）、P40（-）、CDX2（-）、Villin（-）、Ki-67（-）（图5）。
患者病情平稳后，于2020年09月25日出院，出院时排气、排便正常，进食无不适。出院后传染科指导下抗结核治疗并保持随访3月，目前病情恢复良好。
.png)
(图1、2 全腹部CT提示回盲部肠壁增厚，小肠扩张积液；胸部CT提示双肺多发结节灶，局部融合。图3、4 电子肠镜:回盲部溃疡，术中标本见回盲部回盲部僵硬、变形，局部可扪及一肿块，累及升结肠，肿块质地坚硬，活动度差，侵及肠管浆膜面，受累肠管表面可见粟粒状结节灶，回盲部肿块致局部管腔明显狭窄。图5 常规病理结果: 回盲部结核炎，侵及肠壁全层。)
。
2.讨论
结核病(tuberculosis,TB)是严重危害人类健康的一类传染性疾病，其发病率以及死亡率非常高。有报道显示，在全球范围内，其死亡率位于感染性疾病死亡的第2位，仅次于人类免疫缺陷病毒【1】。80％的结核病发生于肺部，但其可以通过血液、淋巴或消化道等途径播散到全身任何组织和器官形成肺外结核（extrapulmonary tuberculosis,EPTB），但是EPTB的临床症状缺少特异性，同时也缺乏细菌学基础，难以被早期发现【2】。据世界卫生组织(wHO)估计，2016年我国TB患者数居世界第3位，耐多药结核病(multi—dmgresistantTB,MDR—TB)负担居世界第2位，对我国公共卫生及人民健康形成严重威胁【3】。
回顾本病例，患者因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便3天”入院，入院后查全腹部CT（增强）：回盲部肠壁增厚，肠管狭窄，回盲部周围及大血管旁多发淋巴结。先后两次查电子肠镜可见回盲部占位伴狭窄，但病理未能找见肿瘤细胞，结合患者病史情况、临床表现及相关影像学检查，易于将肠结核结核、结肠癌等混淆。该患者否认既往有肺结核病史及结核治疗史，入院后查胸部平片、胸部CT提示双肺多发结节病灶，不排除结核可能。查结核分枝杆菌：阴性。利福平耐药监测：阴性。结核感染T细胞检测：阴性。多次请传染科会诊，对于诊断肺结核缺少细菌学依据。为解决患者肠梗阻症状，行右半结肠切除术，术中进一步证实回盲部占位伴梗阻，术后常规病理提示回盲部结核性炎。经治疗，患者术后病情恢复良好，可顺利进食，在改善患者营养状况的同时，拟进一步抗结核治疗。
肠结核常好发于回盲部，而回盲部疾病临床表现主要包括腹痛、腹胀、腹泻、便血、发热盗汗、消瘦及腹部包块等，疾病之间无特征性差异，对于回盲部疾病，首选结肠镜检查，据研究报道，常规结肠镜加上病理学检查是诊断回盲部病变的主要手段，内镜下及影像学典型表现少见，诊断困难，误诊率较高【4,5】。
关于结核性肠梗阻的手术治疗文献报道较多，但是对于基层医院来讲，对肠外结核的诊断、治疗以及手术方式等问题往往较难确定。手术方式根据病情而定，原则上应彻底切除病变肠段，再行肠道重建术。增生型回盲部结核伴肠梗阻可行回盲部切除；若升结肠同时受侵犯，宜行右半结肠切除术，再行回肠横结肠端端或端侧吻合术【6】。如回盲部病变引起广泛肠管浸润、急性肠壁穿孔或局部致密等，可选择行末段回肠与横结肠侧-侧吻合(短路手术)或行回肠末段造口术，从而解决梗阻。
近年来，国家对结核病的治疗和预防工作稳步推进，并取得良好的效果，对于基层医院来讲，接触到肠结核伴肠梗阻的机会较小，在诊断该类疾病容易出现漏诊及误诊，在治疗上，基层医院同样可能因无法确诊病因而消极治疗，从而导致患者病情逐渐加重，通过这一例病例报道，希望在诊治肠结核的诊治过程中，临床医生应该提高对肠结核疾病的认识，尤其对非好发部位肠结核，需严密、仔细询问病史，进行全面系统的体格检查，客观分析患者的辅助检查结果，与其他相关疾病如克罗恩病、肠道肿瘤等进行鉴别。做到对高度疑诊的患者应及早诊断性抗结核药物治疗，以提高确诊率，减少误诊【7】。
3.【参考文献】
[1]PET/CT imaging of Mycobacterium tuberculosis infection[J]. Alfred O Ankrah,?Tjip S van der Werf.et al.Clin Tranl Imaging.2016(04)
[2]18F-FDG PET/CT显像在肺外结核诊断中的应用价值[J].倪明,汪世存.中国CT和MR杂志.2018(09)
[3] 耐药结核病的流行和监测现状[J].马爱静,赵雁林.中国抗生素杂.2018(05)
[4]电子结肠镜检查回盲部病变12328例分析[J/CD].黄宁,吴万春.中华消化病与影像杂志（电子版），2014(04)
[5]回盲部疾病43例误诊分析[J].陈良,张举垚,李新民.福建医药杂志.2013(04)
[6]提高对回盲部结核的认识、诊断及外科治疗[J].杨维良. 中华结直肠疾病电子杂志,2015(02)
[7]肠结核延误诊治导致肠梗阻1例[J].彭珊,李春艳.大连医科大学学报.2015(06)