严卫
资阳市中医医院，四川省资阳市641300
急性上消化道出现是内科常见的急症之一，不论任何原因引起的黑便或呕血，或者两者同时发生的均称之为急性消化道出血，常伴有因血容量减少而引发的急性周围循环衰竭；根据出血的部位可将其分为急性上消化道出血以及急性下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠、胆道以及胰管的出血，另外，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。
一、病因
引发消化道出血的常见四大病因为：消化性溃疡、急性上消化道黏膜炎症、恶性肿瘤出血以及食管胃底静脉曲张破裂，除此之外，还包括凝血功能障碍、大手术后、慢性肝病出血等，不常见的病因包括：恒颈动脉畸形、贲门撕裂、胃粘膜脱垂套叠、急性胃扩张扭转等。通常认为消化性溃疡的出血性对较轻，但是在十二指肠降断球后部位的难治性溃疡的出血则可能是危险性上消化道出血，容易引发休克、镜下止血困难、DIC，甚至需要进行手术治疗。
二、急救处理
1、识别上消化道出血，紧急评估：患者因呕血、便血、黑便、黑朦、头晕、乏力等症状送至急诊就诊时，则高度提示为上消化道出血，对于主诉头晕、乏力，没有黑便以及呕血的患者，也需警惕消化道出血的可能。另外，还有面色苍白、血压低或HGB急性进行性下降的患者也许多加警惕。对于已经发生意识丧失、休克、呼吸停止以及大动脉搏动消失者应立即进行CPR，并同时联系ICU。
快速采集病史，重点询问主诉、现病史、有无肿瘤、肝病或溃疡等疾病，有无长期服用抗凝药物等相关内容。
紧急评估的要点：意识状态，呼吸频率、节率，气道通畅，以及血流动力学状态。
2、常规处理：床旁心电监护，监测患者心率、血压、呼吸、体温、血糖、看瞳孔等，告知病情是否严重，叮嘱患者禁食，给予患者低流量吸氧，嘱咐患者卧床休息，对于意识模糊的患者将其头部偏向一侧，留置胃管；另外，急查血分析、血型、感染八项、凝血、生化、心电图、D二聚体等，针对呼吸状态较差者，应急查动脉血气，有条件的可查胃内容物或大便潜血（不是所有患者都有大便）；快速建立两条静脉通道，必要时采取中心静脉置管，补液，必要时联系血库输血，联系病房收住院。还需一边处理一边同患者家属谈话，告知患病情的严重性，安排好先后顺序。
3、液体复苏：首选林格氏液500毫升，葡萄糖氯化钠500毫升，在明确原因之前暂不使用氨基酸（如果肝硬化患者盲目补充氨基酸会诱发或加重肝性脑病），先补晶体，后补胶体，根据需求选择白蛋白、血浆、悬红，因为禁食的原因，要特别注意见尿补钾，常规补氯化钾注射剂45ml/d，根据生化Na、K的结果调整剂量，液体复苏需记录24h出入量，根据生化的电解质以及尿量来调整补液。
4、监测血糖：所有禁食的患者都需监测血糖，通常为三餐前和睡前，共四次，根据血糖来调整每天静滴的葡萄糖量，以免出现低血糖；对于严重低血糖可能昏迷或死亡的患者，需特别警惕，尤其是基础疾病为糖尿病的消化道出现者。
5、输血指征：当患者收缩压<90毫米泵柱或比基础下降30毫米泵柱时；HGB<70g/L；HCT<25%；心率>120次/分时输悬浮红细胞；当PLT<50E+9/L时输血小板；当INP/APTT>1.5倍正常上限值时，输新鲜冰冻血浆；纤维蛋白原低的患者可输纤维蛋白原；含有白血病的患者应输凝血因子或冷沉淀。
在输血前应检查患者的血型、感染八项、交叉配血，签输血知情同意书，并联系血库，在输血后应采取常规氯化钠注射液冲管。注意合并严重感染时需谨慎输血，发热患者不宜输血，对血浆或其他血制品过敏者不宜输血。
6、奥曲肽+耐信双泵：艾司奥美拉唑可积极抑酸，使胃内PH>6，有利于止血，防止血凝块被胃酸溶解；奥曲肽：采取静推或皮下注射。
7、辅助检查：除了常规检查外，如果患者是伴有慢性肝病病史者，则需要检查血氨；在入院急查时，血糖高于16mmol/L者，需要进行动态的复查酮体，也就是β-羟基丁酸，排查消化道出血合并酮症酸中毒的可能；针对呼吸频率、节率异常的患者，需对其进行动脉血血气分析。由于消化道出血很可能会诱发进行心梗，因此需要床边心电图，动态监测心酶以及心梗定量。胃镜：在患者生命体征平稳后24小时内尽快进行胃镜检查，如果患者在ICU，则可进行床边急诊胃镜检查；有高危征象的患者应在12小时内进行急诊胃镜检查；伴有肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12消失内进行急诊胃镜检查。
三、预后评估
中青年发生消化道出现后，多数都可自然止血，但老年消化道出血患者，通常情况下均表现为持续出血，预后较差，而且多数的老年患者都伴有心血管疾病以及高血压等，因此，消化道出血不仅很容易发生，还会反复出现，不易控制。
对于入院时生命体征不稳，年龄大于60岁，收缩压低于80毫米泵柱，红细胞压积低于30%，血红蛋白低于80g/L，需要大量输血，且伴随多种疾病的患者，其死亡率较高；而肝硬化食管静脉曲张破裂出血者的预后效果不佳，第一次出血后再次出血的几率以及死亡率均较高，因此，预防出血以及再出血非常重要。