【摘要】总结张庆主任医师在临床中对老年功能性便秘的治疗经验。张师认为老年性便秘的发生大多其本质为脾胃虚弱，常虚实并见。张师在临证中常分气机郁滞、胃肠积热、阴寒积滞、肺气不宣等证治疗。
关键词： 老年功能型便秘 虚实并见 名医经验 张庆
张庆，女，主任中医师，四川省名中医，成都市中医药专家学术经验继承教育指导老师。对内科常见疾病及疑难杂症有丰富的临床经验，擅长六经辨证，擅用经方，在内科杂病的治疗上注重脾胃的健运，提倡“补脾不如运脾”的思想，临床疗效显著。
便秘是指大肠传导功能失常，常导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长但粪质干结，排除艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。《内经》称便秘为“后不利”张仲景称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”。[1]张庆老师认为：老年人便秘与年轻人便秘临床特点不同，年老脏腑功能逐渐走向衰退，胃的受纳腐熟水谷及脾的运化功能下降，气虚而无力推动肠道运行而致便秘。此为该病的基本病理基础。在此基础上因体质、环境、饮食、并发其他疾病的不同又兼见不同的病理基础，如寒、热、气滞、瘀等。故老师临床上多以补脾运脾为基本疗法，分气机郁滞、胃肠积热、阴寒积滞、肺气不宣等类型对老年功能性便秘进行辩证论治，灵活运用经方，疗效确切，现详细论述如下。
1.分证论治
1.1气机郁滞型
表现为腹部胀满不适，大便不畅，可伴见心下痞满，食欲不振，精神疲倦，食不消化，舌质淡、苔白。张师认为老年人本身有脾胃不足的生理基础，脾虚无力推动，胃的受纳腐熟功能不足，气机不足而发展为气滞，气滞大便不通，反过来又加重脾胃的运化功能失常，形成恶性循环。治疗上予补气健脾，行气消滞，选方枳实消痞丸加减。枳实消痞丸出自《兰室秘藏》，组成：人参10g白术6g茯苓6g炙甘草6g干姜3g半夏曲10g炙枳实15g厚朴12g麦芽曲10g黄连15g。方中人参、白术、茯苓、甘草即为四君子汤，夯实补气健脾的基础；气滞故重用枳实、厚朴行气宽胀，条畅气机；半夏、干姜振奋脾阳，祛其湿浊；麦芽消食助其运化；黄连苦寒燥湿，清其郁热；俾气畅、湿除、积化，则滞塞自开，否去泰来。[2]伴见呃逆者，加枇杷叶行气止逆；口干明显者，加入玄参、生地养阴生津；腹胀明显，加入柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附即四逆散之意，抑木扶土；因滞致瘀而见舌质黯淡或有瘀斑於点、脉沉涩无力时，加当归、桃仁、丹参活血祛瘀通便。张师认为临证时，需时时注意脾胃之健运，故常加炒稻芽、陈皮健运脾胃。
1.2胃肠积热型
表现为大便干燥、秘结、小便数多、患者多日不大便而无所苦，口干。《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。”张师临床遵仲景意，选方麻子仁丸加减。麻子仁丸方：麻子仁30g杏仁15g芍药15g枳实10g厚朴15g大黄20g。
方中枳实、厚朴、大黄即为小承气汤，苦寒泻下、轻下热结；火麻仁、杏仁、芍药滋液润肠；张师常在临床运用时加用石膏加强泄阳明热结之功；口渴甚者加玄参、生地养阴生津；腹胀者加白术合枳实则为枳术丸健脾；因滞致瘀而见舌质黯淡或有瘀斑於点、脉沉涩无力时，加当归、丹参活血祛瘀通便。
1.3阴寒积滞型
主要表现为便秘，腹冷，腹痛得温则减，伴见四肢不温、苔白不渴。本证虚寒是本、积滞是标。治疗是需以振奋阳气回复肠道传导功能为主，佐以泻下之品。张师临床上多选用温脾汤加减治疗。温脾汤出自《备急千金要方》，组成：大黄12g附子15g干姜10g甘草6g人参6g。方中干姜、附子、甘草即四逆汤，温中散寒；人参益气补虚；大黄清热解毒。若背心冷者，加肉桂加强温阳散寒之力；腰腹冷者加肉苁蓉温肾通便；因滞致瘀而见舌质黯淡或有瘀斑於点、脉沉涩无力时，加当归、丹参活血祛瘀通便；建曲、炒麦芽、炒稻芽、陈皮健运脾胃。
1.4肺气不宣型
表现为便秘大便不畅但不一定十分干燥，伴或不伴有咳嗽症状。《医学入门》有云：“燥属少阴津液不足，辛以润之。结属太阴，有燥粪，苦以泻之。燥结当用疏行肺气，肺与大肠相表里故也。”肺与大肠相表里，肺肃降功能正常，可布散津液于大肠，并促进大肠的传导功能。若肺失宣降，气不下行，津液不布，可致腑气不通，肠燥便秘。[3] 张师常选方桑杏汤加减。桑杏汤出自《温病条辨》。组方：桑叶15g杏仁10g香豉10g栀皮12g浙贝10g沙参15g梨皮30g。原书本方用于治疗温燥伤肺之证，功用清宣润燥，在此意在“提壶揭盖”“开上窍以通下窍”。
2.典型病例
患者黄某，女，81岁，初诊时间：2018年8月6日，主诉：反复大便不畅10+年，大便十余日一次，每次需用开塞露方可解出大便，纳差，乏力，口干，舌质红，苔白。中医诊断：便秘病；辩证属脾虚气滞。治以健脾益气导滞。处方：党参15g白术20g茯苓15g炙甘草6g干姜3g法半夏15g枳实20g厚朴15g麦芽曲10g黄连3g槟榔15g益母草30g当归10g。上方4剂，每日1剂，水煎口服，每次150ml，每日3次。
2018年8月12日二诊，述上述症状明显好转，大便约1周1次，仍需开塞露方可解出，腹部胀满减轻，纳食增加，处方：党参15g白术20g茯苓15g炙甘草6g干姜3g法半夏15g枳实20g厚朴15g麦芽曲10g黄连3g槟榔15g益母草30g当归10g。患者述饥饿感明显，加山药、黄精健脾，上方6剂，每日1剂，水煎口服，每次150ml，每日3次。
2018年8月20日三诊，患者述大便4-5天一次，不需开塞露即可排出，纳食较前改善，希望再服巩固治疗，处方：党参15g白术20g茯苓15g炙甘草6g干姜3g法半夏15g枳实20g厚朴15g麦芽曲10g黄连3g槟榔15g益母草30g当归10g山药30g。10剂，每日1剂，水煎口服，每次150ml，每日3次。
按语：《内经》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至…五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白…”可见祖国医学早就认识到随着年龄增长，人体生理机能走向虚衰，虚又以中阳虚。脾气虚为主，所以治疗老年功能性便秘一定要重视补脾益气、健运中阳，该老年患者久病体虚，选用枳实消痞丸益气健脾导滞符合病机。
二诊、三诊患者症状减轻，守方加减。
参考文献
[1]束樱子，侯勇，张珺.中医药治疗老年性便秘研究进展[J].中医药临床杂志.2018，30 （4）：761-764
[2]陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京.人民卫生出版社.1975.250
[3]王一婧.中医药治疗老年性便秘研究进展[J].辽宁中医药大学学报.2020,22（1）： 150-153