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血液透析中低血压的护理

发表时间：2020/8/24 来源：《基层建设》2020年第10期作者：孙雨

[导读] 摘要：目的：分析低血压发生原因，为临床预防透析中的低血压提供依据，实施有效的护理。

        山东省烟台市牟平区威高血液净化中心山东烟台 264100
        摘要：目的：分析低血压发生原因，为临床预防透析中的低血压提供依据，实施有效的护理。方法通过对我科42例维持性血液透析患者在血液透析中发生1988次低血压的资料进行回顾性调查分析。结果低血压以透析后3～4 h发生率高，通过给予高渗溶液，同时调整透析液浓度、温度和血流量，症状能迅速缓解。结论血液透析中低血压发生率高，采取个体化透析，密切观察病情，仔细分析原因，早发现、早处理是减少并发症的关键。
        关键词：血液透析；低血压；护理
        血液透析相关性低血压是血液透析最常见急性并发症之一，尽管血液净化技术得到很大发展，但血液透析相关性低血压的发生率依然很高，约为20%～50%，国内有学者报道其发生率高达50%～70%。血液透析相关性低血压不仅引起头疼、虚脱、恶心、呕吐、腹痛肌肉痉挛等不适，还可能降低透析充分性，有的患者因不能耐受而终止透析，从而影响患者的透析效果及生活质量。密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键，现将我科2017年7月―2018年11月42例患者透析中低血压的护理体会总结如下：
        1 资料与方法
        1.1 一般资料
        2017年7月～2018年11月在我院维持性透析患者42例，其中，男32例，女10例；年龄14～82岁，平均48岁；慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压病5例，痛风病3例，一般每周3次规律性血液透析，每次4小时，血透时间超过半年。经处理36例低血压恢复正常继续血透，4例低血压终止血透，下机后血压恢复正常，无一例死亡。
        1.2 原因讨论与分析
        1.2.1 血容量快速大量減少引起低血压透析期间患者体重增加过多，干体重评估不准确，超滤速率过快，超滤过多，血管再充盈时间不足，导致有效容量不足，血压降低。脱水量与脱水率：脱水总量过多或脱水速率过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，有效循环血容量不足，致使血压下降。
        1.2.2 透析液温度过高和钠溶度过低透析液温度高皮肤肌肉等血管反射性广张，外周血管阻力下降，引起低血压。使用了低于血浆钠溶度的透析液，导致血浆渗透压明显降低，有效循环血量减少，引起低血压。
        透析膜生物相容性：生物相容性差的透析器能激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩/舒血管物质失衡，导致血压不稳定。
        1.2.3 透析中进食，使胃肠血管广张，导致血压下降。
        透析液中钠浓度过低及温度偏高：高钠增加血浆钠浓度，提高血浆渗透压[2]，改善血管再充盈；低温透析35℃时外周血管阻力增加，血浆去甲肾上腺素水平升高，心肌收缩力增强，血压稳定。
        1.2.4 低蛋白血症，贫血，糖尿病，蛋白质摄入过少的患者。
        心脏功能异常：尿毒症患者都存在不同程度的心功能减退。有资料显示，长期透析患者存在不同程度的心功能不全，特别是舒张能力下降[3]。
        1.2.5 透析前使用长效降压药，在透析中服用大剂量或快速降压药。
        1.2.6 透析膜的生物相容性：生物相容性差的透析膜可激活补体产生血管活性物质，使内源性舒血管物质失衡，导致血压下降。
        透析过程中进餐：进餐会使各种消化液分泌旺盛，消化系统血管床扩张，血量重新分布于消化系统，使外周体循环血量减少，致使血压下降。
        1.2.7 自主神经功能混乱：表现为超滤后期交感神经张力的反常降低，由于自主神经调节障碍，外周血管对交感神经刺激反应减虐，使外周血管阻力下降，诱发或加重透析低血压。
        营养不良及贫血：血清白蛋白、血红蛋白下降，血浆胶体渗透压下降，容易导致血压下降。
        2 护理
        2.1 穿刺导管的护理
        终末期糖尿病患者透析成功的关键往往取决于血管通道，由于糖尿病存在包括周围血管在内的广泛血管病变，穿刺部位较易感染，这给选择和建立血管通道带来困难。糖尿病透析患者病情危重，水肿、心力衰竭明显，体表动静脉穿刺不易成功。

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针对以上情况，我们给予采用双腔留置导管进行透析。同时每次透析均严格执行无菌操作，一般用安尔碘由内向外消毒导管周围皮肤，消毒范围直径 > 5 cm，并消除局部的血垢，覆盖透气性较好的伤口敷料或无菌纱布后妥善固定。换药过程中仔细观察穿刺部位有无感染迹象，预防导管感染。
        2.2 置管创口护理
        据报道，插管一般在7～9d 内会产生细菌移位生长，因此精心的护理对预防感染至关重要。穿刺点有创固定虽可降低导管脱出机会，但因皮肤破损，易致细菌入侵。因此，每次透析前打开敷料及封管，注意观察创口有无出血、红肿、渗血和滑脱。由于碘伏具有组织脱水，促进创面干燥的作用。因此，可应用5%碘伏消毒创口，清除渗液或渗血，更换敷料，妥善固定；透析结束后导管动静脉端出入口用碘伏消毒后常规封管，最后用注满75%酒精肝素帽封盖，再用无菌纱布包扎、固定，保持清洁，以防引起局部或全身血液感染。对于股静脉置管者，要求患者平卧及限制活动，以免造成插管部位出血或导管折屈，影响下次透析，同时教育患者做好大小便的处理，防止污染插管部位。
        2.3 动静脉内瘘的护理
        动静脉内瘘是糖尿病肾病患者血液透析的重要生命线。本组有 70 例糖尿病肾病患者行透析时均采用动静脉内瘘。针对糖尿病肾病患者伤口愈合较慢，血管条件较差和自身的其他特点，我们采取延长动静脉内瘘伤口拆线时间及延长动静脉内瘘启用时间，充分评估瘘管成熟程度，选择正确的穿刺部位及进针方法，提高穿刺技术，杜绝反复定点穿刺。在进行内瘘管穿刺时，严格执行无菌操作，血液透析当天要求患者将穿刺部位洗净，穿刺时进行严格消毒，加强血液透析的感染管理，防止医源性感染。另外，对患者进行相关内瘘知识的宣教，内容包括指导患者注意保持动静脉内瘘一侧肢体皮肤清洁，做好个人卫生，勤洗手，勤更衣，皮肤搔痒时不用力挠抓，以防抓破皮肤而引起感染；禁止在动静脉内瘘侧肢体透析性穿刺、采血、输液、测血压，同时叮嘱患者不穿紧袖衣，不抬重物，防止碰撞；增强患者自我保护意识，使其充分认识到保护动静脉内瘘的重要性，争取患者积极主动地配合透析治疗和护理。
        2.4 心理护理与健康指导
        2.4.1 心理护理
        糖尿病肾病患者由于病程长，心理压力大，糖尿病患者存在多饮多食，而血透必须严格限制饮水等，这些都会使患者产生焦虑心理，因此应关心体贴患者，针对其不同心理问题，耐心做好解释工作，解除其思想顾虑，并鼓励患者多锻炼，积极参加适当户外活动，以增强生活的自信心，积极配合治疗。
        2.4.2 饮食指导
        指导糖尿病肾病患者合理摄取糖类，控制蛋白质及水、钠的摄取量，其对透析效果尤为重要。可指导患者选择含糖量较低的食物，将点心放在两餐中间摄取，进行正确的饮食分配，以控制血糖的水平。有学者认为，低血糖对患者损害远大于高血糖，因此主张血液透析阶段患者的空腹血糖控制在 8.25～11.11 mmol/L，餐后2h 控制在11.1～16.5 mmol/L 较为安全。在蛋白质摄取量方面，如患者透析充分，蛋白质摄入量可达到1.2～1.4g/（kg•d），其中富含必需氨基酸的优质蛋白占1/2 以上（如鸡肉、牛肉、鸡蛋等）。水、钠摄入量方面，针对高血糖患者口渴感比较强，容易饮水过多，且糖尿病患者易发生水肿特点，要对患者反复教育其在透析期间要控制体重量增加的重要性，体重增加率要控制在标准体重的 3%～5%，每日总液体摄入量应严格控制在尿量 500～1000 mL。
        3结果
        42例血液透析患者均经采取相应护理及对症治疗后继续完成透析治疗。无不良反应发生。
        4结语
        透析性低血压是多因素综合作用的结果。对于经常发生低血压的患者，护士应采取个体化透析，并注意观察低血压先兆，及早采取干预措施，可以减少透析患者低血压的发生率。
        参考文献：
        [1]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2015：52.
        [2]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2013：123-130.
        [3]佐中孜，秋叶隆，庞宝珍，等.译.透析疗法[M].北京：军事医学科学出版社，2011：177-180.
        [4]李小银，林芝，周凤婵，等.应用循证护理解决血液透析患者低血压的实践[J].现代临床护理，2015，4（3）：9-11.
        [5]詹亚梅，杨卫平，邱德文，等.人参汤对缺血性心脏病治疗的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，2（11）：655-657.