[摘要] 目的 探討保留前叶在经尿道前列腺等离子剜除术的效果。 方法 收集2017年10月～2019年1月由我院诊断为前列腺增生患者80例的临床资料，所有患者行经尿道前列腺等离子剜除术，根据是否保留前列腺前叶，将患者分成不保留组和保留组，每组40例。比较两组患者术后6月后的膀胱残余尿（PVR）、最大尿流率（Q-max）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL），术后尿失禁发生率，患者生存质量评分和临床治疗效果。 结果 两组患者PVR、Q-max评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。保留组IPSS、QOL评分低于不保留组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。保留组术后尿失禁发生率低于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。保留组生存质量改善高于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。保留组治疗效果优于不保留组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 保护前列腺前叶的经尿道前列腺等离子剜除术是一种有效的手术方式，可以降低术后尿失禁的发生率。
[关键词] 前列腺剜除术;前列腺增生;尿控结构;微创手术
[Abstract] Objective To explore the effect of transurethral plasma enucleation of prostate with preserved anterior lobe. Methods the clinical data of 80 patients with BPH diagnosed by our hospital from October 2017 to January 2019 were collected. All patients underwent transurethral plasma enucleation of the prostate. According to whether the anterior lobe of the prostate was preserved or not, the patients were divided into two groups, 40 cases in each group. The residual bladder urine (PVR), maximum urine flow rate (q-max), International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life score (QOL), incidence of urinary incontinence, quality of life score and clinical treatment effect were compared between the two groups. Results there was no significant difference in PVR and q-max between the two groups (P > 0.05). The scores of IPSS and QOL in the retention group were lower than those in the non retention group (P < 0.05). The incidence of urinary incontinence in the retention group was lower than that in the non retention group (P < 0.05). The improvement of quality of life in the retention group was higher than that in the non retention group (P < 0.05). The treatment effect of the retention group was better than that of the non retention group (P < 0.05). Conclusion transurethral plasma enucleation of prostate is an effective method to protect the anterior lobe of prostate, which can reduce the incidence of urinary incontinence.
[Key words] enucleation of prostate; hyperplasia of prostate; urinary control structure; minimally invasive surgery
前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见的中老年男性疾病，临床上主要症状为排尿困难，严重影响患者的生活质量[1]。手术治疗是其有效的治疗方式。随着泌尿系微创手术的发展，经尿道前列腺等离子剜除术（TUERP）是一种新型的手术方式，其具有手术时间短、术中出血少及术后效果好等特点[2-3]，因该手术方式是以紧贴前列腺包膜的剜除，能完整的剜除前列腺增生腺体，深受广大医师的青睐，已广泛应用于临床[4]。在TUERP中适当的保留前列腺前叶组织有利于患者术后的控尿恢复[5]。本研究旨在比较TUERP术中不保留和保留前列腺前叶术后患者的控尿能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性收集了2017年10月～2019年1月我院诊断为BPH患者80例的临床资料，所有患者行经尿道前列腺等离子剜除术，根据是否保留前列腺前叶，将患者分成不保留组和保留组，每组40例。纳入标准：①经前列腺彩超、尿流率及直肠指检等相关检查诊断为前列腺增生;②手术均有经验丰富的同一术者完成。排除标准：①存在尿道狭窄;②合并严重的相关内科疾病而无法手术;③术后不能随访的患者。不保留组：年龄52～70岁，平均（62.43±6.38）岁;前列腺体积55～75 mL，平均（62.45±10.02）mL;膀胱残余尿（PVR）平均（56.28±14.76）mL;最大尿流率（Q-max）平均（7.87±2.12）mL/s;国际前列腺症状评分（IPSS）平均（20.60±2.56）分;生活质量评分（QOL）平均（4.36±0.62）分。保留组：年龄52～73岁，平均（63.65±9.70）岁;前列腺体积53～70 mL，平均（61.29±9.87）mL，PVR平均（60.54±21.32）mL，Q-max平均（7.24±2.22）mL/s，IPSS平均（20.12±2.39）分，QOL平均（4.04±0.35）分。两组患者的年龄及相关指标（PVR、Q-max、IPSS、QOL）差异无统计学意义（P > 0.05），具有可性。本研究方案已通过我院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法
所有患者采取全麻方式，均使用成都美创医疗科技股份有限公司生产的美创等离子系统PLA-700。不保留组患者行TUERP，首先在精阜处5点和7点位切断前列腺尿道，找到前列腺外科包膜，然后使用电切镜鞘顺着包膜推前列腺组织，将中叶及两侧叶推至膀胱颈部，同时将前叶也一起剜至膀胱颈部，如果前列腺腺体难推动，可适当切除前列腺组织，留出空间，组合在膀胱颈部留一些前列腺组织作为系带，以避免将整个前列腺剜除至膀胱，剜除完后再切除前列腺腺体。保留组患者同样行TUERP，但是前叶并没有全部剜除，保留了一部分前叶组织。最后保留膀胱颈部的环状纤维，冲洗前列腺组织及适当止血。
1.3 观察指标
比较两组的相关疗效指标包括：两组患者术后6个月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL;术后尿失禁发生率，其中PVR测量采用深圳迈瑞公司生产的迈瑞B超DC-6T，Q-max采用北京美瑞公司生产的尿流率测定仪WD-NL-100测定，IPSS和QOL评分来自2014版的《中国泌尿外科疾病诊疗指南》[6];患者生存质量评分（SF-36）[7]：采用主要内容的4个维度来表示患者的生活质量水平，各维度满分为100分，分值与生存质量水平成正比，具体包括生理功能、社会功能、情感职能和精神健康;两组的临床治疗效果分析（显效指排尿困难症状消失，无尿失禁;有效指上诉症状有明显的改善;无效指上述症状无改善）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效指标比较
两组患者PVR、Q-max评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。保留组IPSS、QOL评分低于不保留组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。保留组术后尿失禁发生率低于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组患者生存质量评分比较
保留组的生存质量改善高于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组患者临床治疗效果比较
保留组治疗效果优于不保留组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
近年来，随着我国人口的老龄化增加，BPH的发病率也随之增加，手术治疗是其有效的治疗方式[8-9]。BPH以往的金标准术式为经尿道前列腺电切术，但其具有术中出血多、围术期并发症多及复发率高等缺点[1]。随着微创技术水平的提高，TUERP是沿着前列腺外科包膜的间隙将增生的腺体剜除[10]，具有出血少、手术效果好，安全性高等特点[11]，其一方面保持了微创的治疗方式，另一方面减少了电切综合征的发生[12]，是一种疗效及安全系数较高的微创手术，目前TUERP已逐渐取代经尿道前列腺电切术[13-15]。不管是哪种手术方式，提高患者术后尿控能力，可以增强患者的生活质量，故术中应尽可能保留尿控结构[16]。
相关研究显示，前列腺前叶也属于尿控结构，术中切除前叶，易对半月形的尿道括约肌产生物理损伤，保留前叶一方面可以避免这种损伤，另一方面还可以有效保留前列腺尿道的长度，降低了术后尿失禁的发生[17]。凌峰等[18]收集了保留前叶的TUERP和不保留前叶的TUERP各患者50例，研究了患者术后12个月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL，结果保留前叶组的患者的IPSS评分和QOL评分均低于不保留前叶组，而且保留前叶组的术后尿失禁发生率为0%，不保留前叶组的术后尿失禁发生率为8.0%，得出结论为术中适当的保留前叶，可提高术后的尿控能力。陈俊毅等[19]探讨了TUERP中保留尿控的策略并觀察了术后的疗效，对65例BPH患者行保护尿控的TUERP，其中包括保护了前列腺前叶，保留尿控组的患者术后3个月的尿失禁为0%，低于不保留尿控组患者术后3个月的尿失禁的3.7%，同样认为适当保留前列腺前叶有助于术后尿控能力的恢复。Li等[20]研究也认为前列腺前叶的保护，可降低患者术后的尿控的发生，同时也能加快恢复术后的尿控能力。
本研究的兩组患者术后随访6个月发现，保留组IPSS、QOL评分低于不保留组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），而两组患者PVR、Q-max评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。分析原因可能是保留组术中保留了前叶，减少了术后尿失禁的发生率，同时保留组的患者的PVR也低于不保留组，从而使得IPSS、QOL的评分低于不保留组。王德胜等[17]的研究认为保护了患者术后的尿控功能，减少了尿失禁的发生，从而使得IPSS、QOL评分及PVR等指标明显改善。同样黄应龙等[21]相关研究也得出了类似的结论。
本研究的保留组术后尿失禁发生率低于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05），术后尿失禁是TUERP不容忽视的并发症，虽然术中极少损伤尿道括约肌，但仍有少许的患者术后出现压力性尿失禁[22]。针对这一问题，国内外的学者不断的尝试如何保护剜除术中的尿控结构。随着对前列腺结构中涉及尿控的解剖深入研究、手术的经验积累以及结合尿流动力学的检测，认识到除了尿道黏膜、尿道括约肌及膀胱颈纤维环等在尿控中起到重要角色外，前列腺前叶腺体同样影响着术后的尿控[8，17，21，23]。这一点国内外的相关研究也证实了[1，19]。另外研究指出，在剜除前列腺前叶的同时，一方面前叶组织会对周围的尿道括约肌起到牵拉的损伤，另一方面等离子的热损伤也会影响着尿道括约肌，同时也会损伤两侧的神经血管，故保留前叶组织同时调节适当的电切能量，也就能避免这些问题[24]。术者的学习曲线短，操作不熟练，在剜除前列腺两侧叶的同时，前叶也被剥离，所以前列腺剜除术的学习曲线陡峭，也是初学者广泛行TUERP的主要障碍[25]。本研究患者的TUERP手术均由经验丰富的术者剜除，保留前叶的TUERP不但可以降低术后尿失禁的发生，而且有满意的生存质量和临床治疗效果。保留组的生存质量改善高于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05），从两组的临床治疗效果来看，保留组优于不保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
笔者认为保留前列腺前叶的TUERP应由有经验术者操作，操作过程中应注意如下几点：①TUERP术中的镜鞘在剥离时应用劲适当，不能暴力剥离，如遇到有牵拉的组织，应离断后再剥离，如遇到剥离空间小，可适当电切一部分尿道前列腺组织;②等离子在电切时可产生深度的热效应，应尽可能调整适当的电切能量，可根据具体情况动态调整;③在保留前叶组织的时候，可在前叶的中央先电切一浅沟，作为标记，避免将前叶全部剜除或者剜除过多。
综上所述，保护前列腺前叶的TUERP治疗是一种有效的手术方式，可以降低术后尿失禁的发生率。本研究存在局限性，首先，本研究采取的是回顾性研究方案，并使用相对较小的样本量进行分析。此外，由于随访时间为6个月，无法评论TUERP的长期结果，所以还需更多的大样本临床数据及长期的随访数据加以证实。
[参考文献]
[1] Chung ASJ，Woo HH2. Update on minimally invasive surgery and benign prostatic hyperplasia [J]. Asian J Urol，2018，5（1）：22-27.
[2] 何斌，倪浩东，唐庆生，等.经尿道前列腺等离子剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生临床疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2018，22（1）：52-55.
[3] 李延发，马晓明，王彩霞.三种经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的临床疗效比较[J].中国男科学杂志，2017， 31（6）：33-37.
[4] 陈冰，胡振兴，刘聪.组织刨削器在经尿道前列腺解剖性剜除术治疗中重度良性前列腺增生症中的效果评价[J].微创泌尿外科杂志，2019，8（2）：124-127.
[5] 陈咏佳，程伟文，陈矛，等.TUKEP术中楔形保留前叶组织前列腺对患者术后并发症及生活质量影响观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（6）：722-723.
[6] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[7] 果宏峰，那彦群.《良性前列腺增生诊断治疗指南》解读及相关研究进展[J].现代实用医学，2014，26（10）：1193-1195.
[8] Acquaye J，Borofsky MS. Investigational procedures in benign prostatic hypertrophy [J]. Curr Opin Urol，2018，28（3）：315-321.
[9] 孙洁，陈婷婷，李滢，等.良性前列腺增生症的中西医结合康复疗效[J].中国医药导报，2017，14（36）：109-112.
[10] Ajib K，Zgheib J，Salibi N，et al. Monopolar Transurethral Enucleo-Resection of the Prostate Versus Holmium Laser Enucleation of the Prostate：A Canadian Novel Experience [J]. J Endourol，2018，32（6）：509-515.
[11] 王建文，张孟冬，平浩，等.前列腺等离子剜切术和钬激光剜除术治疗良性前列腺增生疗效分析[J].中华男科学杂志，2018，24（12）：1084-1088.
[12] Westwood J，Geraghty R，Jones P，et al. Rezum：a new transurethral water vapour therapy for benign prostatic hyperplasia [J]. Ther Adv Urol，2018，10（11）：327-333.
[13] Taktak S，Jones P，Haq A，et al. Aquablation：a novel and minimally invasive surgery for benign prostate enlargement [J]. Ther Adv Urol，2018，10（6）：183-188.
[14] 杨朝东.经尿道前列腺剜除电切术与传统经尿道前列腺电切术治疗大体积前列腺疗效比较[J].中国医药科学，2017，7（23）：215-218.
[15] 夏莹，刘毅，韩文军，等.经尿道前列腺切除术术中充气加温毯体温保护效果及对患者凝血功能的影响[J].中国医药导报，2018，15（5）：156-159.
[16] 高龙，杨波，惠强.经尿道前列腺激光剜除术与电切术后对尿控影响的比较[J].临床医学研究与实践，2017，2（27）：67-68.
[17] 王德胜，阴雷，关超.保护尿控功能技术在經尿道前列腺等离子剜除术中的应用体会[J].中华全科医学，2019， 17（5）：742-744，764.
[18] 凌锋，郑少波，李虎林，等.三种手术方法治疗前列腺增生症的疗效研究[J].兰州大学学报：医学版，2015，41（4）：27-31.
[19] 陈俊毅，陈东，王加良，等.经尿道前列腺等离子剜除术中保留尿控的策略[J].中华男科学杂志，2018，24（2）：138-141.
[20] Li K，Wang D，Hu C，et al. A Novel Modification of Tran-surethral Enucleation and Resection of the Prostate in Patients With Prostate Glands Larger than 80 mL：Surgical Procedures and Clinical Outcomes[J]. Urology，2018， 113：153-159.
[21] 黄应龙，王金明，李丹娜，等.主动保留尿控结构的HoLEP和TUPKEP疗效对比分析[J].临床泌尿外科杂志，2018，33（9）：687-692.
[22] 许文辉.用经尿道保留前列腺前叶等离子剜除术治疗前列腺增生症的效果研究[J].当代医药论丛，2016，14（22）：107-108.
[23] 曹朝晖，郭晓辉，卢运田，等.双极等离子前列腺剜除术后暂时性尿失禁处理方法[J].中国医药科学，2018，8（15）：166-168，175.
[24] 高利军.经尿道保留前列腺前叶等离子剜除术治疗前列腺增生的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2017， 10（8）：125-126.
[25] Yu Y，Lou G，Shen C，et al. Technical aspects of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia [J]. Minim Invasive Ther Allied Technol，2017，26（1）：44-50.