王启明
（河池市宜州区中医医院；广西河池546300）
【摘要】在直肠肿瘤外科治疗上，腹腔镜手术得到了不断发展和创新。但是相对来说腹腔镜直肠肿瘤手术具有一定难度，同时需要达到开腹手术要求的肿瘤根治目的，因此对医生的操作水平和经验要求更高。因此文章以腹腔镜治疗直肠肿瘤为基础，综述治疗进展。
【关键词】直肠肿瘤；腹腔镜手术；治疗进展
前言
目前在我国一直对腹腔镜直肠手术效果存有争议。在20世纪90年代，英国医师相继报道关于XX例腹腔镜结直肠癌手术的理解和体会，同时也佐证了腹腔镜手术的有效价值。而后腹腔镜技术在直肠外科不断扩宽以及深化。随着腹腔镜技术的开始完善以及临床医学对此项技术的更高要求，尤其是微创外科的进步，超声刀、直线切割闭合器等高科技逐渐涌现，让腹腔镜直肠手术得到更优质的发展，同时临床治疗有效率不断升高，其手术安全价值，可行性价值，近期治疗效果以及远期治疗效果得到证实[1]。因此腹腔镜和内镜技术的出现，关于直肠全系膜切除术(totalmesorectalexcision)即TME手术[2]，也称直肠周围系膜全切除术(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)也开始应用于临床中。所以关于腹腔镜治疗直肠肿瘤的相关进展，应逐步分析，以此落实于实际，提供更为科学的临床价值。
1 腹腔镜直肠癌手术
1.1 适应和禁忌证
腹腔镜直肠癌手术的适应特征和基础开腹手术较为相同。因腹腔镜技术的不断完善，麻醉水平的提升，腹腔镜手术适应症不断增大。张广坛,宋玉成,张学东[3]研究总结，T4进展期结直肠癌患者行腹腔镜手术能够达到和开腹手术相当的近期效果。另外目前认为腹腔镜直肠癌手术对于早期直肠癌和进展期直肠癌患者均十分适用[4]，但是如果存在以下情况，则不建议进行腹腔镜手术。1）肿瘤直径≥6厘米[5]或者和周围组织浸润；腹部黏连严重；2）术前新辅助化疗[6]；3）全身情况不良；4）心脏、肺部、肝肾病症无法耐受手术[7]。
1.2 手术方法
当前腹腔镜结直肠癌手术主要为三种形式，第一种为全腹腔镜结直肠手术[8]，这一手术形式不需要在腹壁进行多余切口，肠段切除以及吻合均在腹腔镜下完成；第二种为腹腔镜辅助结直肠手术[9]，也是当前应用较多的一种形式，多数通过电视腹腔镜监测完成，切除肿瘤标本过程中，仅仅在腹部进行辅助切口就能将标本取出，而后予以肠断切除或者吻合。第三种为手助腹腔镜结直肠手术[10]，腹壁切割7厘米切口后，应用手助袖套设备，医师一只手伸进腹腔辅助腹腔镜处理。
2 腹腔镜手术安全性
2.1 穿刺孔肿瘤复发
目前多项研究证实，在腹腔镜直肠肿瘤手术不断完善，手术中和手术后均通过救护对策处理，目前腹腔镜直肠肿瘤种植转移率已经降低到和开腹手术相等的状态[11]。外国研究的数据统计，在20世纪90年代一直到20世纪初，研究的病例超过50个。腹腔镜直肠肿瘤术后戳孔癌种植转移总发生率低于0.72%[12]。
2.2 CO2气腹对肿瘤生长的影响
关于CO2气腹是否能够促进肿瘤生长以及转移扩散，一直存在争议。研究认为，CO2气腹并不会促进肿瘤生长以及转移。但是也有动物数据证实，CO2气腹能够促进腹腔镜内游离的恶性癌细胞扩散[13]。
2.3 应激反应以及机体免疫影响
手术在一定程度上会造成术后免疫功能受到影响[14]，且手术创伤大小和免疫功能受影响的程度有所关联。腹腔镜手术本身具有微创特征，因此降低了手术对机体免疫功能的伤害[15]。谢波,钱军,喻大军,等[16]相关分析中，对32例直肠癌手术患者予以腹腔镜处理，对32例直肠癌手术予以开腹处理，结果证实腹腔镜组术后60分钟和术后1、7日外周血淋巴细胞CD4/CD8高于开腹组，也由此证实腹腔镜直肠癌手术相比较于开腹直肠癌手术更能够保护免疫功能，降低应激反应。
2.4 中转开腹手术
中转开腹其实对于直肠肿瘤患者来说，总会有一定的比例因为各种外部和内部因素放弃中转开腹[17]。主要因素为：肿瘤浸润，腹腔内不断黏连，器械阻碍，手术中并发症，出血，穿孔[18]。在早期阶段因医生操作经验以及操作技能因素限制，多数研究分析中转开腹率在一半左右。还有数据证实[19]，体重指数，肿瘤位置等均对中转开腹率有影响。
3 腹腔镜直肠肿瘤手术远期效果
3.1 复发情况
腹腔镜直肠肿瘤手术和开腹手术效果的评定，一般和案例选取，患者是否进行了辅助化疗和放疗，肿瘤分期级别和随访时间有关[20]。直肠全系膜切除术(totalmesorectalexcision)目前是直肠癌根治术的标准，也因此术后5年患者的复发率已经大幅度下降，且腹腔镜手术也能达到这一良好结局[21]。
3.2 生存期
腹腔镜中低位直肠手术的5年以及10年生存率一般在66.9%以及53.5%左右。腹腔镜和开腹直肠癌全直肠系膜切除术随机对照判定，生存率和无瘤生存率是没有差异性的。以上结果也判定，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术和开腹手术的5年生存期是较为一致的。
曹广,梁杰雄,李洋,等[22]分析中，对行结直肠癌根治术的449例患者进行分析，将TNM分期在0-I期的216例患者分为两组，其中118例（腹腔镜A组）为腹腔镜手治疗，98例（开腹A组）行开腹手术治疗；将TNM分期在II-III期患者233例分为101例（腹腔镜B组）和132例（开腹B组）。结果证实，腹腔镜A组手术时间，出血量少于开腹A组；腹腔镜B组出血量少于开腹B组。腹腔镜A组切口感染发生率低于开腹A组，腹腔镜B组切口感染发生率低于开腹B组。腹腔镜A组术后局部复发率2.8%，远处转移率1.3%，1年生存率98.4%，3年生存率94.50%；开腹A组后局部复发率2.40%，远处转移率1.20%，1年生存率98.2%，3年生存率95.3%；腹腔镜B组术后局部复发率4.8%，远处转移率5.3%，1年生存率94.9%，3年生存率85.8%；开腹B组术后局部复发率4.10%，远处转移率4.3%，1年生存率95.3%，3年生存率87.9%。由此证实腹腔镜技术的近远期效果可行。
4 腹腔镜直肠肿瘤手术临床进展
4.1 机器人辅助腹腔镜手术
机器人辅助腹腔镜直肠手术和常规手术对比，腹腔镜手术不可避免的存在客观问题，如手术视野中缺少三维立体感；腹腔镜手术设备会扩大手术医师的手部震颤效果，导致操作精确度缺陷。在以往近10年发展中，机器人辅助手术系统不断在外科中应用，同时成为微创外科研究人员的讨论重点。崔然,周鸿,俞旻皓等[23]研究中，对2015.6~2017.6期间进行达芬奇机器人辅助直肠癌前切除术40例的临床资料研究，同时选取腹腔镜辅助直肠癌切除术60例作为比较。数据说明机器人组出血量(55.00±15.19)mL少于纯腹腔镜组(81.25±74.84)mL，同时淋巴结检出数(13.68±1.83)枚更高，另外术后留置导尿时间(3.63±0.87)d更短。也由以上数据证实，机器人在直肠癌前切除手术的应用,能够降低出血量，同时具有显著恢复效果。
4.2 腹腔镜—内镜手术
腹腔镜—内镜+直肠肿瘤手术在腹腔镜手术不断发展中，腹腔镜直肠手术和术中肠镜联合应用不断提升。因腹腔镜手术触觉存在一定缺陷，所以对于直径较小肿瘤定位具有一定难度，通过联合形式，能够通过腹腔镜的保护更精准的操作。
5 结语
综上所述，从腹腔镜手术发展情况来看，微创外科技术慢慢从有创过渡到微创，而后衍变为无创。在目前时代微创技术的发展下，微创技术具有无限的操作和探索途径，因此只要符合人伦纲常，依据无菌操作原则，遵守直肠肿瘤手术原则，不断提升腹腔镜技术能力，规范操作形式，才能让腹腔镜直肠外科水平更好发展，更有价值的服务于患者，也只有对手术技能以及设备的不断完善以及肯定，才能得出更科学，更有效，治愈率更高的手术方法。
参考文献：
[1] 王志凯,张超,白军伟, 等.全腔镜下吻合新技术在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(3):352-353.
[2] 唐波,李川,张超,等.达芬奇机器人手术系统辅助保留自主神经直肠癌全直肠系膜切除术[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(8):952-953.
[3] 张广坛,宋玉成,张学东.T4局部进展期结直肠癌患者腹腔镜下根治性多器官切除术的疗效[J].中华普通外科杂志,2017, 32(7):627-628.
[4] 贺峰,刘宏飞.地佐辛静脉麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉在腹腔镜结直肠癌根治术患者恢复期应激反应的影响[J].陕西医学杂志,2018,47(1):20-22.
[5] 骆洋,陈建军,秦骏, 等.腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响及第3站淋巴结转移危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2018,17(2):154-160.
[6] 曹广,梁杰雄,李洋, 等.腹腔镜结直肠癌根治术治疗不同分期结直肠癌的效果及安全性分析[J].中国医药,2017,12(4):566-570.
[7] 张志鹏,姚宏伟,陈宁, 等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2017,16(7):695-700.
[8] 池畔.对“腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效”的点评[J].中华消化外科杂志,2017,16(7):701.
[9] 郑锐滨,吴德庆,李勇.单中心18例经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的短期疗效及经验总结[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(3):208-211.
[10] 赵惠英,徐海娟,徐加鹤,等.手助腹腔镜全结肠切除术回肠储袋治疗家族性腺瘤性息肉病患者的术后并发症及护理[J].中国实用护理杂志,2016,32(25):1956-1958.
[11] 张旋,高屹,代行龙, 等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗 中低位直肠癌近、远期疗效比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(8):924-935.
[12] 关亚伟.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌的疗效对比观察[J].安徽医药,2018,22(5):875-877.
[13] 曹广,梁杰雄,李洋, 等.腹腔镜结直肠癌根治术治疗不同分期结直肠癌的效果及安全性分析[J].中国医药,2017,12(4):566-570.
[14] 钟成跃,王灿,温志鹏, 等.硬膜外腔阻滞复合全麻对肝内胆管结石患者腹腔镜手术后免疫功能及术后感染的影响[J].抗感染药学,2018,15(5):797-799.
[15] 闫军,李亮,陈曦.腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术近期疗效及对机体免疫功能的影响[J].中国临床研究,2016,29(3):348-350.
[16] 谢波,钱军,喻大军,等.腹腔镜与开腹直肠癌手术对围手术期患者应激和免疫功能的影响[J].广东医学,2016,37(20):3068-3070.
[17] 张涛,卢林.帕瑞昔布钠超前镇痛联合PCIA应用于腹腔镜直肠癌根治术老年患者镇痛效果研究[J].现代中西医结合杂志,2017,26(20):2259-2261.
[18] 龙士兵.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的临床效果及术后并发症的对比分析[J].泰山医学院学报,2018,39(8):901-902.
[19] 孙百顺,张骏,康健.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的近期临床效果及术后并发症探讨[J].中国临床医生杂志,2019,47(6):684-685.
[20] 蔡宁,闵泽.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹结直肠癌根治术治疗不同分期结直肠癌效果对比[J].医学理论与实践,2019,32(16):2582-2584.
[21] 张溪,陈孟.折刀位腹腔镜Miles术治疗老年直肠癌的效果和临床优势[J].中国现代普通外科进展,2019,22(7):548-550,553.
[22] 曹广,梁杰雄,李洋,等.腹腔镜结直肠癌根治术治疗不同分期结直肠癌的效果及安全性分析[J].中国医药,2017,12(4):566-570.
[23] 崔然,周鸿,俞旻皓,等.达芬奇机器人与腹腔镜辅助直肠癌前切除的临床疗效对照研究[J].外科理论与实践,2017,22(6):499-503.