摘要：目的 探讨协同护理模式在腹腔镜下胰岛素瘤切除患者术后护理过程中的应用效果。方法 前瞻性收集2018年3月至2019年9月在我院胰腺外科就诊、行腹腔镜下胰岛素瘤切除手术的患者64例纳入研究，随机分为对照组和观察组各32例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上应用协同护理模式，对比两组患者护理后并发症的发生率、患者自护能力、患者负性情绪。结果 护理过程中观察组患者并发症总发生率6.3%（2/32）低于对照组18.8%（6/32）（P<0.05）；护理后观察组在自护能力的各维度自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识得分比对照组高（P<0.05）；观察组焦虑、抑郁自评得分比对照组低（P<0.05）。 结论 协同护理模式应用在腹腔镜下胰岛素瘤切除患者术后护理过程中，能够有效减少并发症，提高患者自护能力，改善患者负性情绪，提高护理质量，值得临床推广应用。
关键词：协同护理模式；腹腔镜下胰岛素瘤切除；并发症
Application of cooperative care model in postoperative nursing of laparoscopic insulinoma
Abstract: Objective To explore the effect of application in postoperative nursing of patients undergoing laparoscopic resection of insulinoma. Methods 64 patients who underwent laparoscopic insulinoma resection at the Pancreatic Surgery Department of our hospital from March 2018 to September 2019 were randomly divided into a control group and an observation group with 32 cases each. Nursing, the observation group applied a collaborative nursing model on the basis of routine nursing, and compared the incidence of complications after nursing, patients 'self-care ability, and patients' negative emotions. Results The total incidence of complications in the observation group during the nursing process was 6.3% (2/32) lower than that in the control group (18.8% (6/32)（P<0.05）; after the nursing, the observation group's self-concept, self-care responsibility, self-care The scores of nursing skills and health knowledge were higher than those of the control group（P<0.05）; the self-assessment scores of anxiety and depression in the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The application of collaborative nursing model in the postoperative care of patients undergoing laparoscopic insulinoma resection can reduce the occurrence of complications effectively, improve the self-care ability of patients, improve the negative emotions of patients, improve the quality of care, and have clinical reference value.
Key words: Collaborative care model; laparoscopic resection of insulinoma; complications
胰岛素瘤或称胰岛β细胞瘤[1]，是因胰岛β细胞增生而形成的瘤体，能导致胰岛素的分泌增多、使血糖控制功能发生紊乱而形成低血糖症，引起神经系统异常[2]，表现为四肢发凉、冷汗心悸、意识障碍、精神失常及癫痫[3]。胰岛素瘤一经确诊需要尽快药物或手术治疗，否则会因持续性的低血糖，引起中风，伤及大脑，甚至危及生命[4]。随着医学的发展和腔镜技术的成熟，腹腔镜下行瘤体切除手术的成功率已大为提高，但因术中麻醉、术后血糖不稳、留置引流等原因，术后感染、内出血、胰瘘等并发症时有发生，极大的影响了预后[5]。为减少并发症的发生，增加护理安全性，研究一种全面的、综合性的护理体系极有意义[6]。协同护理模式（下或称CCM，Collaborative care model）是一种新型护理理论，以责任制护理为基础，强调教育者、支持者、协调者的全面配合，提升患者的自护能力，增加其护理依从性，从而改善预后效果[7]。本研究旨在探讨协同护理模式在腹腔镜下行胰岛素瘤切除手术后的应用效果，过程如下。
1 对象与方法
1.1对象
本研究获得中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准进行，前瞻性收集2018年3月至2019年9月在中南大学湘雅医院胰腺外科就诊行腹腔镜下胰岛素瘤切除手术的患者64例纳入研究，年龄18~75岁，平均年龄46.3±4.5岁。纳入标准：（1）均经病理学检查诊断为胰岛素瘤患者，且均经多普勒彩色超声或MRI核磁共振成像确诊；（2）均行腹腔镜下瘤体切除手术；（3）血糖监测资料完整；（4）知情同意本次研究。排除标准：（1）合并低血糖糖尿病者；（2）精神异常或意识不清者；（3）重大脏器功能不全者。
患者按照入院顺序编号后以随机数原则分为对照组和观察组各32例，两组患者基本资料比较无显著性差异（P>0.05），如表1所示：
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1.2方法
1.2.1 对照组
对照组给予一般外科手术术后常规护理，内容包括：（1）基础护理。术后患者因麻醉的作用处于昏迷或半昏迷状态，给以低流量吸氧，监控心电图，监测患者生命体征指标。（2）术后活动指导。手术后当天，待患者完全清醒，恢复一定体力后，在不影响伤口的情况下，鼓励患者在病床上进行肢体活动，如更换体位，伸展上肢，屈伸双腿，足尖环踝活动。注意活动时不能扯动伤口，留意伤口处是否有组织渗液、渗血、疼痛的发生。指导患者有效咳嗽，恢复肺部全部通气功能。术后第2~3天，视患者恢复程度，可下床活动，防止下肢深静脉血栓的形成。（3）饮食护理。为避免造成胰腺负担，尽少食用糖份含量高的食物，以高蛋白、高维生素易消化的食物为主。（4）心理护理。了解患者心理状态，引导患者消除思想压力，减少患者负性情绪。（5）内出血的护理。术后72h内严密注意腹腔引流液的颜色和性状，注意血压、脉搏的变化，保持引流管畅通，观测伤口处是否有渗血等异常。（6）血糖控制。术后以胰岛素混合生理盐水滴注，调节患者血糖值在合理范围内，每1小时监测血糖含量，根据检测值调整胰岛素用量，保持血糖含量的稳定。（7）胰瘘的观察和护理。术后3d内以生长抑素联合生理盐水微量泵入，确保药物按规范配置，观察引流是否异常。（8）感染控制。加强基础护理，确保无菌化操作，保持伤口包扎出敷料干燥清洁，病房按时消毒、通风，协助患者保持个人卫生，监测患者体温变化。（9）胃肠道护理。术后6h禁止饮食，保持胃肠道压力平衡，待患者体力恢复后，可顺时针按摩腹部10min，每天3次，防止腹胀、便秘、肠粘连等消化道不良发生。
1.2.2 观察组
观察组患者在常规护理的基础上，开展协同护理模式，即构建协同护理体系。确定协同护理参与人为腹腔镜下胰岛素瘤切除手术的主治医生、护士、患者及患者家属。协同护理的目的是提供更好的腹腔镜下胰岛素瘤切除手术术后护理质量，方式采用医护体统、护护协同、护患协同、患属协同4种，制定“腹腔镜下胰岛素瘤切除手术术后协同护理规范”并按规范施行。（1）医护协同护理。由主治医生主导，开展对护理人员的培训，内容包含腹腔镜下胰岛素瘤切除的知识宣导，介绍相关前沿医学动态，参与护理方案的制定，并与护理人员共同讨论修改方案，参与术后并发症风险评估，明确风险，并制定预防措施。（2）护护协同护理。明确各岗位的职责，护理人员之间信息共享，又互为监督，确保术后护理工作细致化。（3）护患协同护理。术后向患者开展单对单的健康教育，其内容包含有胰岛素瘤知识、手术知识、自我护理知识、自我观察与评估知识、健康知识、并发症及预防知识，并就疼痛管理、饮食管理、情绪管理等自护项目进行详细解说，分析各项操作与治疗效果之间的联系，增强患者自护责任感。（4）患属协同护理。将患者家属引入协同护理，教导患者家属陪护技巧，指导患者家属合理控制情绪，并组建社会家庭支持系统，调用家庭成员及患者好友，给予患者鼓励和支持，帮其树立战胜疾病的信心。（5）协同护理改进。定期总结经验并提出问题，查找原因并改进。
1.3 观察指标
（1）并发症发生情况
护理后统计两组患者护理过程中发生并发症情况：腹腔内出血、腹腔感染、血糖过低、肠粘连、胰瘘，总并发症发生率=并发症例数之和 / 总例数。
（2）患者自护能力评价
采用自护能力ESCA（Exercise of Self-care Agent Scale）量表[8]在护理前后对患者进行评定，该量表分为自我概念（8条目）、自护责任感（6条目）、自护技能（12条目）、健康知识（17条目）4个维度共43个条目，每个条目按患者自选项“完全不是”、“部分不是”、“不能确定”、“部分认同”、“完全认同”依次给以0~4分评分，总分最高分值为172分，得分越高则意味着自护能力越强。该量表cranbach α系数在0.722~0.797之间。
（3）患者焦虑、抑郁评分
采用患者焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对护理前后患者焦虑、抑郁程度进行评分，该量表采用4级评分法，每个条目得分在1~4分，每个量表综合总分最高80分，得分越高表示患者负性情绪越严重。
1.4统计学方法
数据的研究分析使用SPSS20.0软件，患者自护能力的各个维度、负性情绪采用平均值表示, 组间比较采取t检验；患者并发症发生率统计以(n，%)表示，组间比较采用卡方校验。两种比较均以P＜0.05为有统计意义。
2 结果
2.1患者护理过程中并发症情况对比
护理过程中观察组患者并发症总发生率6.3%（2/32）低于对照组18.8%（6/32），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
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2.2患者护理前后自护能力对比
护理前两组患者的自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识对比差异不明显，具有一致性（P>0.05）；护理后两组患者各个维度得分均有增高；观察组在自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识得分比对照组高（P<0.05）。见表3。
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2.3患者护理前后负性情绪对比
护理前两组患者的焦虑、抑郁自评得分对比差异不明显，具有一致性（P>0.05）；护理后两组患者焦虑、抑郁得分均有降低；观察组焦虑、抑郁自评得分比对照组低（P<0.05）。见表4。
3 讨论
3.1协同护理模式对于减少腹腔镜下胰岛素瘤切除术患者并发症的作用
协同护理模式最早由Lott等人提出，为发挥患者的主观能动性，强调在现有条件下，鼓励患者、患者家属参与到护理中，与护理人员组成协同护理小组，更好的发挥护理人员在协调、健康教育与倡导时的作用，提高护士的专业能力，也同步提高患者及家属的自我护理实践能力，提升其治疗依从性和积极性，以取得更好的治疗效果[9,10]。协同护理模式经过多年的理论完善和实践积累，已逐渐由单边协同，朝向多边协同、多学科协同发展，强调团队协作，多方参与其中并发挥作用[11,12]。本研究中所应用的协同护理模式，吸纳了前人的理论基础，在科室现有人力、物力条件下，组建了适合于本研究的协同护理体系，该体系由医护、护护、护患、患属组成多边协同，共同参与到护理过程中，以提供更好的腹腔镜下胰岛素瘤切除手术术后护理质量，提升患者自护能力。结果显示采用协同护理模式的观察组，并发症总发生率6.3%（2/32）低于对照组18.8%（6/32），差异有统计学意义（P<0.05），这显示出协同护理模式的应用，在实践中有效。李鸿雁等人[13]将协同护理模式应用到50例内瘘血液透析患者中，病症应用虽然不同，但结果却非常近似，发现该模式能够显著降低术后留置导管并发症，提高患者自护能力。其原因在于协同护理模式是一种管理体系，在该体系中，医生主导的培训，能够发挥其接触前沿医学的优势，将优秀的医学理念和护理理念带给科室，并参与到护理方案的讨论和制定中；护理人员之间则互相监督、互相学习、共同提高，严格遵守协同规定，提升了护理质量。
3.2协同护理模式对于提高腹腔镜下胰岛素瘤切除术患者自护能力的作用
传统的护理模式，以护士为主导，患者为中心，患者被动的接受来自护士的健康教育，用药、饮食及活动叮嘱，护患沟通形式单一，效果不佳。患者能动性不强，对护士的倡导教育转身即忘，护理效果和质量较低[14]。协同护理模式中，护士、患者、家属三者均参与其中，健康教育重点强调对患者的自护能力的教育，以疾病知识、自护知识、健康知识等的宣导，提高患者自我护理的责任感，家属参与其中起到监督、提醒和促进的作用，这能极大的增进患者的积极性和自护意识[15]。本研究中的32例观察组患者和对照组患者，在护理前自护能力各维度得分没有差异，具备一致性，而护理后，观察组的自护能力各个维度得分均比对照组高（P<0.05），这印证了上述理论。原因在于，协同护理模式将患者纳入体系，使患者的角色发生了改变，由被动接受护理变为主动护理，明确患者在护理工作中的职责，这增强了其自我定位概念和自我护理责任感，而自护相关的教育提升了其自护技能，丰富了患者健康理论知识，使其变得更加主动，治疗依从性更好，更能提升护理效果。
3.3协同护理模式对于降低腹腔镜下胰岛素瘤切除术患者负性情绪的作用
患者对于治疗效果、术后回归社会、疾病复发等的担忧，使得患者容易陷入抑郁、焦虑等负性情绪[16]。协同护理模式一改以往单向情绪抚慰，将家属纳入协同体系，发挥家属的支持作用，在家属的组织下，患者亲人和好友共同组成了社会支持系统，给以患者鼓励，增强其战胜疾病的信心。从研究结果来看，观察组患者的负性情绪在护理后比对照组低，这提示了协同护理模式在患者负性情绪的降低方面，临床护理效果显著。
4 结论
协同护理模式应用在腹腔镜下胰岛素瘤切除患者术后护理过程中，能够有效减少并发症，提高患者自护能力，改善患者负性情绪，提高护理质量，值得临床推广应用。
参考文献
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