张坤
(昆明市呈贡区人民医院外一科；云南昆明650500)
摘要: 本文总结了104例切开复位，单侧多功能外固定器治疗胫骨骨折的临床结果，手术创伤小，可早期下地活动，膝，踝关节功能不受影响，并发症少，骨折按期愈合，提示此种方法对因伤后肌肉嵌入而影响复位或无C臂型X光机医院具有的临床应用价值。
关键词: 切开复位 外固定器 胫骨骨折
用外固定支架治疗骨折，四、五十年就有报导，近四十年来临床应用发展迅速，作为治疗骨折的一种手段，单侧纵轴外固定器广泛用于临床中[1]，电透下闭合穿针应用外固定器治疗骨折已被许多学者所采用，但对开放性骨折移位较多，难以复位闭合骨折而行切开复位及外固定器治疗胫骨骨折报导较少，我科自2008年以来对部分病例采用切开复位及单侧多功能外固定器治疗胫骨干骨折104例，获得了满意效果。
1临床资料与方法
1.1 一般资料: 104例:闭合性64例，其中横断或短斜型12例，长斜型34例，螺旋型12例，粉碎性6例;开放性40例，按Gustilo分类:I型10例、II型18例、IIIA型8例，IIIB型4例。左侧38例、右侧66例，均系外伤所致。男60例、女44例，年龄4-67岁，平均年龄38岁，均采用切开复位及单侧多功能外固定器治疗。
1.2手术方法:取硬膜外麻醉，患肢大腿处置气囊止血带，开放性骨折先行清创术。胫骨腓侧直切口或凸向腓侧弧形切口，钝性分离肌肉，保护胫前动脉及腓深神经，寻找到骨折端，尽量少剥离骨膜，注意保护其完整性。骨折初步复位后，于胫骨前内侧，骨折的远、近端各选择两进钉点，使其在同一平面，电钻或手摇钻钻孔，勿损伤对侧软组织，拧入长度合适的螺纹骨针，使螺纹骨针穿过外侧皮质约0.5cm,取出套管，将外固定器安装于4支螺纹针上，距皮肤约2-3cm直视下胫骨骨折复位满意后，拧紧两端的万向关节，再拧紧各制动螺帽使骨折固定。盐水冲洗，清点敷料，逐层缝合，术毕包扎手术切口及钉眼。
1.3术后处理:术后应用适当抗生素预防和治疗感染，24h后自主活动膝踝关节，三日后更换敷料，让患者扶双拐下地适当负重活动。10-12d手术切口痊愈拆线。出院后间隔2周-1月来院用0.1%新洁尔灭钉眼周围清洗。针道有渗出或感染表现时及时处理，一般经过局部换药与适当抗生素治疗能很快治愈。检查外固定器螺母有松动，骨折移位发生及时处理。初期骨痂形成时去除加压延长器，骨折达临床愈合标准后即可拆除外固定器。
1.4结果:本组资料显示，104例手术切口均未发生感染，钉眼感染4例，钉眼松动2例，再次骨折2例，术后6周-5月获得骨性愈合，平均愈合时间为3.5月，无一例骨不连。
2讨论
治疗胫骨骨折有许多不同观点[4]，Nicall主张早期作为固定，在他研究了674例胫骨骨折，切开了280例，其中愈合95%，无畸形并有良好的功能David等对胫骨骨折的处理均采用闭合整复的方法，只有这些方法不能达到满意效果时才考虑手术，早期非手术治疗90%均可取得愈合，没有短缩、畸形或功能损害骨外固定是介于内固定和非侵入的外固定之间的一种方法，各种不同类型的外固定器已广泛用于临床[3]，国内许多学者[1,2]报导了电透下闭合穿针应用单侧纵轴外固定器治疗骨折。切开复位及单侧纵轴外固定器治疗胫骨骨折的观点较少，根据Nicall主张对胫骨骨折早期内固定的观点，我科采用了切开复位及单侧多功能外固定器治疗胫骨骨折。通过对104例病例的总结，我们认为此种方法具有其适应症及优、缺点。
2.1适应症:①严重开放性骨折伴有广泛软组织损伤或需要进行植皮或广泛的整形手术;②骨折片内有软组织嵌人;③长斜型、螺旋型或粉碎型的不稳定骨折:④初期治疗已被延误;⑤多段骨折中间骨片旋转，不可能闭合整复;⑥伴有血管损伤必须修复的骨折。在无C臂型X光机电透条件的基层医院，均可以早期切开复位，单侧多功能外固定器治疗。
2.2优点:此种方法具有双重优点。良好的复位是处理骨折的关键，固定的目的在于维持复位。切开复位可以直视下使骨折达满意效果，缩短手术时间，避免X光线照射，减少射线对骨折愈合的影响。骨的重建活动始于骨膜，皮质骨经骨膜成骨已成定局[5]，术中少量或不剥离骨膜，有利于骨折的愈合。单侧多功能外固定器结构简单、操作方便。易于装御，对骨及周围软组织的血供干扰小。能兼顾骨折固定和伤口处理两者的需要，便于观察和处理软组织损伤。粉碎性骨折或有骨缺损时，外固定器可维持肢体长度，有利于肢体延长治疗。可以早期下地活动，有利于膝，踝关节功能锻练，根据骨折治疗需要，随时调节对骨折端所施加挤压力、牵伸力或中和力及早期负重不当造成骨折移位。初期骨痂形成后，去除外固定加压延长器，成为弹性固定，以便产生纵向的压力，减少遮挡效应，促进骨痴生长。骨折达临床愈合后，固定骨螺纹针可经皮拨除，避免再次手术，减轻病人痛苦。胫骨骨折进针不宜在小腿外侧，而应在小腿内侧，与于伸嘉[2]等报导一致，可避免重要的血管神经损伤，有利于处理手术切口及软组织损伤。
2.3缺点: 切开复位增加了一次手术切口感染的机会，本组病例没有发生手术切口感染，与术中坚持无菌操作及术后护理有关。胫骨骨不连发生率较高，与骨折局部血运、感染、固定不牢靠，内固定材料，软组织填塞等因素有关，切开复位及单侧多功能外固定器能尽量减少上述因素的影响，本组病例没有发生胫骨骨不连。再次骨折1例，骨折达临床愈合后，拆除外固定器时，因患者再次跌伤所
致，又经两月石膏外固定痊愈。对于年龄较小者，拆除外固定器后是否改用其它外固定方法，应根据情况而定。针道感染4例，因患者未及时来院复查所致，保持针道周围皮肤及外固定器清洁，能有效地防止细菌污染针道口，避免或降低针道感染的发生率。针道松驰2例，与钻孔过大，螺纹针反复穿入有关。骨性愈合时间有6周-5月，平均愈合时间3、5月，比国内学者报导[1,2]缩短，可能与骨折初期移位程度、粉碎程度、软组织损伤程度及年龄有关。
综上所述，胫骨骨折的治疗方法有多种，试图用一种固定的方法治疗胫骨骨折是不现实的，通过对104例病例的总结，切开复位及单侧多功能外固定器治疗胫折效果满意，可以扩大其适应症，尤其适合于无C臂型X光机的基层医院。
参考文献:
1.刘斌，陈之白，周良安，等。中华骨科杂志，2014, 14(10): 589。
2.于仲嘉，刘光汉，张志占，等。中华骨科杂志，2016.16 (4): 211。
3.李起鸿，主编。骨外固定原理与临床应用成都: 四川科学技术出版社，2015。
4. DavidSikT (陈正中译)，坎贝尔骨科手术大全，下册，上海:上海翻译出版公司，2018: 796。
5.常风玉，彭丽君，等。骨与关节损伤杂志，2012, 1(2): 100。
[作者简介]
张坤，（1968～），男，医学学士，副主任医师，主要从事创伤骨科临床及科研工作。