南昌航空大学文法学院 江西省南昌市 330063
摘要：近年来医患严重冲突事件频发，尤以暴力伤医事件社会影响极其恶劣，这也为我国的医疗卫生事业发展蒙上了一层阴影。每当伤医事件，对于如何保护医护人员群体的权利以及如何维护正常有序的医疗机构诊疗秩序等问题，就被推上舆论的风口浪尖。纵观各种因素，尤以医疗责任险以及对伤医行为的法律运用这两大问题较为突出。
关键词：医疗责任险；伤医行为；法律运用；保护医护人员权利
1医疗责任险
医疗责任险是一种医疗行业的责任保险，在医护人员进入医疗机构工作后即参与投保，当出现了医疗事故或医疗纠纷时，由保险公司对第三方进行赔付。这是一种行之有效的风险分担方式，不仅对患者一方及时进行了经济补偿，同时也使得医院一方降低了风险赔付成本，使得身为责任主体的医护人员减轻了执业压力，保护医护人员免除处理纠纷的困扰同时降低人身伤害发生的可能，还可以促进医疗机构的安全管理意识。学者衡敬之在调查医疗责任保险分担医疗损害赔偿责任的情况的时候发现403起医疗案例中，医疗责任险最终分担医疗损害赔偿责任的有350例，保险公司诉讼中介入的案例与诉讼后介入的案例中，医责险分担的赔偿金额分别为为（12.59±11.78）万元与（11.46±7.86）万元，整体态势偏右态[1]。也就是说，医疗责任险有效的满足了受损害方的部分索赔要求，分担了医疗机构的赔偿压力。但是医疗责任险的全面推行仍存在诸多问题。
1.1医护人员在投保过程中自主参与率低
我国医疗责任险的投保一般由医疗机构为主导一方，医护人员不能自主参与投保，医疗机构对医护人员关于医疗责任险的详情缺少普及，同时没有完全透明化，致使医护人员参与度不高。笔者先期调研中发现，144位医护人员（35岁以下75%）中有96人不了解医疗责任险，有120人不清楚自己是否投保医疗责任险。同时还存在着很重要的一点就是，医护实习生是未购买医疗责任保险的，也就是说如果医护实习生在实习过程中因过错发生了医疗事故，那么赔偿责任就完全由医疗机构和实习生承担。
从大数据看我国对于医疗责任险的推行几乎达到了全覆盖，但是参保金额仍较低且不由医护人员自己决定。2016年4月11日保监会披露，2015年医疗责任保险保费收入23.64亿元[2]。据国家卫计委数据统计，我国执业医师约319.1万人，注册护士350.7万人[3]，也就是说，平均每年每位在职注册医护人员的医疗责任保险投保金额约为352.9元。据估计，美国医生每年大约将1.5万美元用于购买医疗责任保险，大约相当于其工资收入的8%，在风险更高的外科部门这一数字则更高[4]。对比发现，我国2016年医护人员参保医疗责任保险的人均金额仅为美国医护人员2008年人均金额的1/300。这直接证明了参保金额仍有很大的提升空间。
1.2类似行业性强险，但没有刚性保障参保
行业性强险在发达国家已经被普及到很多行业内，作为一种转移风险的方式，它同时也是进入一个行业的行业性前提。在我国“交强险”一般指的是机动车交通事故责任强制保险，这一保险在我国是由法律规定要求机动车所有人强制参保的。而医疗责任险的运行机制实质上与“交强险”是异曲同工的。
国家卫健委出台的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》明确提出医疗机构要根据医务人员承担的医疗服务风险购买医疗责任险。这就表现了国家正推进医疗责任险进入行业强险的范畴。在国外，医疗责任险的发展有着完善的法律作为支撑。同为大陆法系的德国，在医用产品法第二十条规定了医用产品强制责任保险。美国在20世纪70年代就已经建立了完善的医疗责任法律体系。20世纪末,美国仲裁协会、美国律师协会与美国医学会发起成立了国家医疗纠纷解决委员会(NCHCDR)。《美国统一商法典》和各州的保险立法也对责任保险做了详细规定。
我国关于医疗责任保险及其适用的法律较为落后。我国对于医疗事故的处理一般适用《侵权责任法》、《民法总则》、《消费者权益保护法》等相互之间没有衔接的法律，而作为2018年推行的具有指导性意义的《医疗纠纷预防和处理条例》中没有规定医疗责任险的条文。《保险法》及其司法解释关于责任保险一部分的规定也较为简略，例如我国保险法中对于责任保险这一险种的条文仅在第六十五条、第六十六条有所规定，但是鉴于现实生活中医疗纠纷案件的繁琐性，以上条文并没有明确详细的指出保险人、被保险人以及第三方所享有的义务和权力，同时在诉讼中这三者的诉讼地位、义务等都没有要求，条文仅作为一个指导性的意见，这显然给司法过程带来很大的麻烦，容易出现纰漏。没有刚性的法律环境来推进医疗责任保险的覆盖和效用发挥，医护人员投保医疗责任保险难以成为医护人员的行业性前提，这也使得医护人员进入行业时没有一颗“定心丸”。
1.3保险内容自身存在不合理的地方
我国的医疗责任保险险种单一，没有根据不同地域不同医院的赔付能力，不同科室的诊疗特点和赔付能力进行区别，医疗机构在选择购买医疗责任险的时候没有办法使得保险物尽其用，降低了医疗机构的投保兴趣，这也是推进医疗责任险全覆盖的一个阻力所在。2014年，中国医师协会对全国的暴力伤医事件进行了调查，调查报告指出就诊区和住院区成为伤医事件的高频地点，而外科则是发生伤医事件最高频次的科室[5]。同时在学者衡敬之的调查中[1]，发现不同科室通过医疗责任险进行赔偿的金额也是不同的，对此儿科最高，达到（17.59±21.29）万元。学者邢润峰在上海进行的调查中报告显示:82.6%的受调查医生认为“针对不同的医疗部门和职业,应该提供不同的责任保险形式”;58.4%的意见支持“应该提供以医生个人作为承保对象的责任险”;有近2/3的意见同意“应该提供针对单个病例的医疗责任险”[6]。
在具体条文中也存在问题，以笔者小组在调查过程中参考的几款医疗责任险为例，总结发现三个明显不合理的地方：1.被保险人从事美容、整形性质的业务不予赔偿，在美容整形医疗活动日益增多的情况下，不被纳入医疗责任险的赔付范围是不合理的；2.如果医疗损害鉴定为无过失的损失或者重大过失的损失，就会使医疗责任险不承担赔付，这是基于我国《侵权责任法》所规定的医疗损害责任实行过错责任原则，但是这就加重了医院的赔偿压力，违背了医疗责任险的存在目的；3.医疗保险不承担精神损害赔偿。《医疗事故处理条例》对于医疗责任险赔偿范围有所增加增加，同时赔付金额也得到提升，但是对于精神损害赔偿保险公司一方未做规定。也就是说遭受医疗事故的患者及家人若想就精神损害提出赔偿，仍须向医院提出赔偿，这显然加重了医院的赔偿责任，精神损害赔偿现如今已经成为责任承担中的一种重要形式，医疗责任险对于医疗损害赔偿的规避是明显不合乎时代特征的。
2伤医行为的法律运用辨析
伤医行为不同于一般的故意伤害行为和故意杀人行为。从法益侵害角度来看，暴力伤医行为首先侵犯了医院医护人员的人身安全，医护人员作为直接当事人，受到了行为人的暴力行为侵害，是案件的直接受害者。其次，医疗机构的正常的诊疗秩序受到了侵害，当暴力伤医行为发生时，必然会打断正常的诊疗活动，故而会使得其他患者不能得到及时有效的诊疗。再者从社会大环境下看，医护人员作为一种专业型人才，培养成本极高，医护人员损失的代价是难以估量的，同时这一行为的发生也会打击医学生对于从业的自信心。
2.1伤医行为立法缺失
接受笔者先期调研的医护人员中，83.3%对现有的医事类法律不太了解，35.4%认为现行法律对医护人员的保护力度一般，64.6%认为现行法律对医护人员的保护力度不够。
我国的《执业医师法》和《护士条例》最后一次修订时间分别为2009年和2008年，在相关条文中也缺失对医护人员人身权利保护的内容。当前我国处理暴力伤医的法律主要为《治安管理处罚法》和《刑法》，其处罚依据也主要是传统的“扰乱公共秩序罪”、“故意伤害罪”、“故意杀人罪”等。例如，《护士条例》第三十三条规定：扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。这些相关的保护医护人员的法条条文就问单一，现实中司法可操作性不强。这就等同于说将暴力伤医犯罪等同于一般犯罪来进行考量。然后暴力行为的发生是远不同与一般的刑事犯罪的。伤医行为发生的根本诱因是犯罪嫌疑人对医疗制度或诊疗结果不满的宣泄，从犯罪发生形式来看多属于激情犯罪。但是医护人员是无辜的，法律视阈下，作为救死扶伤的代表，医护人员是在拯救一种法益的情况下自身的法益受到了侵害，医护人员绝不能成为医疗制度不健全的牺牲品。所以单从犯罪嫌疑人自身因素去考量暴力伤医这一犯罪是不妥的，这一类案件有着对医疗制度不满的共同点，同时这也是犯罪发生的诱因。而现行法律中对该类型案件的考量往往仅专注与犯罪嫌疑人自身而不考虑其根本诱因，导致了医护人员不断成为医疗制度不合理的牺牲品，因此，现有法律环境是难以解决暴力伤医行为的立法缺失的。
2.2伤医立法及入刑的可能性
2.2.1立法意义
首先，从维护医护人员的角度来看是有必要的。伤医行为立法不是将医护人员特殊化，类比于妨害公务罪的存在，医护人员的执业行为是为了救死扶伤，满足人们的生理需要，所以这是一种社会所必需的职业，具有受保护的必要。并且医疗过程自身具有高度的专业性和医护人员的主导性，伤医行为是对正常诊疗秩序的公然挑战。救死扶伤的白衣天使不断受到侵犯，对于法律必然是一种亵渎。
其次，保护医护人员的人身财产安全也能缓和医患关系的紧张，促进我国医疗卫生健康事业的发展。当前我国仍处在新医改的进程中，医患关系的和谐能有效促进医改的进程，同时维护社会稳定。
最后，伤医立法可以保护医护人员的执业信心，使得医学生更具从业信心。笔者小组在调查中发现，伤医行为的频发已经严重影响了医学生的从业信心，他们无法专注于对医学事业的追求。这种情况对于我国医疗事业发展的打击是巨大的，故而很有必要增设专项法律保护医护人员。
2.2.2伤医法律入刑的考量
英国2009年修正的《刑事司法与移民法》增设国民健康服务机构内滋扰行为罪。美国爱荷达州规定对医护人员实施暴力最高可判处3年监禁，造成严重伤害另计；伊利诺伊州则规定对医护人员实施暴力属于3级犯罪，可判处2至5年监禁。澳大利亚昆士兰州暴力袭医的最高刑期高达14年[7]。
我国刑法所述犯罪构成一般具有四个要件，犯罪主体、犯罪客体、犯罪主观方面和犯罪客观方面。由于伤医行为的犯罪主体和主观方面和一般的故意伤害、故意杀人行为是一样的，研究重点仅放在犯罪客体和犯罪客观方面上。
伤医行为的犯罪客体区别于一般的故意伤害和杀人行为的犯罪客体，它主要分为两个方面。第一方面是医护人员本身，即医护人员所享有的人身权利，根据宪法精神应当涵盖生命权、健康权、人身自由权、人格尊严权。第二方面是医疗场所的诊疗秩序，我国现有刑法规定了聚众扰乱公共场所秩序罪，暴力伤医行为主要发生在单一个体，但它的发生确实存在着与聚众扰乱公共场所秩序相同的情形，暴力伤医的发生必然会导致当时的诊疗秩序遭到破坏，对医疗机构的正常管理秩序造成损害，达到了阻碍医护人员进行诊疗的程度。以《护士条例》33条为例，对伤医分子处罚时仅以伤医为法益考量，为考量医疗秩序这一法益，这是不合适的。
伤医行为的犯罪客观方面尤其要区别于一般的故意伤害行为和杀人行为。首先伤医行为要发生在特定的场所，即医疗机构之内；其次伤医行为要发生在特定的时间内，即医疗机构所规定的工作时间，应当包括在医疗机构内的自愿加班时间；最后，伤医行为要针对特定的人，即医疗机构内的医护人员。笔者认为，这一群体同时应当包括合同制医护人员、护工、医学实习生等从事医疗服务的人员。上述人员虽然没有处在医疗机构的编制内，但是从医学的本质上讲，他们的学习工作同样为医疗行为服务的，具有医学的专业性，在医疗事故发生时，如果该群体作为责任主体，是难以受到医事法律规定保护的，故而将以上群体纳入医护人员的范畴是必要且合理的。这三者缺一不可，才能构成严谨的伤医行为的定义。
学者张思认为实施伤医行为者,应当归类为抽象危险犯。着手实施某些行为只要是达到了足以阻碍医务人员进行正常医疗的程度即视作实施暴力伤医行为，根据其造成后果对其定罪量刑[8]。根据对近年来的医患纠纷和伤医案例分析，可以得出结论，伤医行为不单单是暴力行为也应当涵盖非暴力行为，比如辱骂、网络暴力等等。在一些医闹案件中经常会出现医闹团伙要求医护人员下跪、披麻戴孝，即进行人格上的强烈侮辱。这种非暴力行为虽然没有直接造成人身伤害，但是对医护人员的心理健康造成了不可磨灭的伤害。因此，伤医行为应当包括暴力与非暴力行为。
总结来说暴力伤医行为应当是行为人对医护人员进行辱骂、威胁、攻击或人身伤害等，同时阻碍医疗机构正常的工作秩序的行为。
3其他方面
保护医护人员的权利这一问题是要综合性考虑的，对于医疗责任险和伤医行为的法律运用是较为突出的两个方面。当然，也存在着其他方面的问题。医疗体制的不完善，是医患关系紧张的大背景，这也使得医护人员处在了一个窗口位置来承担医患矛盾的激化；国内的学术与政策研究，侧重对患者权益的保护，致使医患关系天平倾斜；媒体的不当宣传也造成了，医患纠纷事件后人民对医护群体的误解。
4总结
加强对医护人员权利保护已经刻不容缓，多个方面仍需重拳出击。加强法律视阈下的保护监督，为医护群体提供有效的风险分担方式是必不可少同时也是重中之重的。有理由相信，随着构建医患和谐活动的开展和法制建设的不断推进，伤医现象终将会被扫入历史的垃圾堆。
参考文献
[1]衡敬之.例涉医责险医疗损害赔偿案件回顾性分析及完善医责险问题探讨.中国医疗管理科学2019年9月第9卷第5期.R197;D92
[2]中国网财经2016年4月5日讯3月31日，国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部、中国保监会联合召开2016年维护医疗秩序构建和谐医患关系工作推进会.中国保监会副主席陈文辉出席会议并就推动医疗责任保险发展发表讲话.
[3]2016年我国卫生健康事业发展统计公报.国家卫生计生委
[4]杜明程.透视美国医疗责任保险制度.南开国际观察.南开大学国际研究所.2011.10.31
[5]医疗场所暴力伤医情况调研报告.中国医师协会.2014.1.27
[6]刑润峰.上海医疗责任保险市场现状和存在的问题[J].上海保险,2004,(9):17.
[7]李国炜.国外是怎么治理暴力伤医的.东方早报.2015.7.10
[8]张思.我国设立暴力伤医罪的立法研究.科技视界.2095-2457（2018）22-0107-002