【摘 要】崩漏是妇科临床上的一种常见病、多发病，其主要病因病机为冲任受损，经血失制，而从胞宫妄行而下，益气补肾，养血止血为治疗崩漏的主要治疗大法。根据急则治标的原则，首当其冲应塞流止血，而炭类药是止血药的代表，故我们临床中当善用炭类药治疗崩漏。
【关键词】炭类药；崩漏；配伍运用
【中图分类号】R159 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0241-01
崩漏是以月经周期紊乱，子宫下血如崩或淋漓不尽为主要表现的妇科类疾病。其量多势急者为“崩”；其量少势缓绵连不断者为“漏”。崩与漏是两个不同的证候，临床表现有明显区别，但两者发病机理相似，而且两者在疾病发展过程中，又可互相转化。若血崩日久，气血衰耗，可变为漏；而久漏不止，病情加重，也有可能变成崩。正如唐容川在《血证论》中所言：“崩漏者，非经期而下之谓也，少者名曰漏下，多者名为血崩，经行去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，产后下血过多，亦名血崩。”崩漏包括现代医学的功能性子宫出血、月经周期不清，也包括许多器质性子宫出血，如子宫肌瘤、子宫内膜增生等，可见于青春期至更年期各个年龄段的女性。它是妇科临床上的一种常见病、多发病，亦是妇科中一大疑难病，对女性的身体健康产生较为严重的影响。
1 崩漏的病因病机探讨
《诸病源候论·漏下候》指出：“冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下⋯⋯”显见本病可归因为冲任受损，经血失制，而从胞宫妄行而下。历代医家对调经治崩各有侧重，特别需要提出的是《景岳全书·妇人规》，其中记载： “调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”明确指出了健脾补肾在调经止漏中具有十分重要的作用，此病机也被后世许多医者所肯定。临床上以益气、补肾、止血之剂合用，在治疗崩漏疗效较佳，是标本兼顾之法。气为血之统帅，气能固摄血液，血随气行，气调则血循常道，气虚则血失统摄。《温病条辨·治血论》中指出： “善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气。”所以临床治疗血虚必予益气，又因冲脉任脉隶属于肝肾，肾虚则冲任失养，故补肾亦是调冲任、治崩漏的重要措施。
2 崩漏的治法探讨
临床上，以益气补肾，养血止血为治疗崩漏的主要治疗大法。根据相关古方数据挖掘显示[1]，在古代妇科著作中治疗崩漏，非常重视的配伍是川芎、当归、白芍、熟地的配伍应用，这四味药组成了四物汤，功能在于养血调血。其次为人参、甘草、白术、黄芪的配伍应用，为四君子汤去了茯苓加黄芪，取其益气以摄血。冲任失养，统摄失职是临床上崩漏的最常见发病原因，且日久皆可转变为气血阴阳俱虚，故而崩漏虚多实少。因而，治疗崩漏应重视养血益气，摄血止血等治法的运用，体现了崩漏治法中的“复旧”之法。另外在此配伍的基础上，涉及的方剂中还配伍了一些治疗崩漏的特色药物，如敛涩止血类药物，棕桐炭、侧柏叶、禹余粮、地榆炭等。这些药物均有敛涩止血的作用，体现了崩漏的“塞流”治法。而根据相应的临床表现，辨证加减用药，则属于“澄源”的治法。如随证加温经止血的艾叶；补血止血类药物，阿胶等；补肝肾类药物，续断，菟丝子等；苦寒清热类药物，黄柏等；有瘀者加用三七、益母草等。
由于崩漏出血期属于血证、急证，当遵循“暴崩宜止”的原则，首当其冲的是“塞流”止血以治标，其后再“澄源”、“复旧”以治本。特别是急性出血者，止血就显得尤为重要，如《血证论》所言“留得一分血，便保得一分命。”如不急用止血之法，后果是不言而喻的。具体用药，又当量大才能力专，正如徐荣斋所云：治崩漏“药量宜重，轻剂不能见效”。对此危急重症，加大用药剂量能有效增加血药浓度，从而提高临床效果。如黄芪、仙鹤草、海螵蛸等均可用至一两，藕节炭、血余炭等也可酌情加大用量。临床上大部分患者，经辨证加减均能以3-5剂药收功。
3 炭类药的特点及运用
止血中药中最为代表的即是炭类药。炭类药是非常具有特色的一类药物。炭类药在临床上使用广泛，药物经炒炭后，多数有不同程度的止血作用。元代葛可久《十药神书》中所言“见黑则止”，即是炭类药止血的理论依据之一。中药制炭的主要宗旨是使药物产生或提高收敛、止血等疗效。从最先记述炭类药物的《五十二病方》至今，炭类药的运用已经有两千多年的历史，其被广泛运用于临床以治疗各种出血病证及其他多种病证。
炭类药从发现到使用经过了一个漫长的过程，从经验的传授到理论指导下的发掘也经历了相当长的一段时期。炭类药的应用从《五十二病方》的记载开始，其中记载了血余炭等10种炭药，历经秦、汉、魏等朝代对炭类药运用经验的累积，到唐代迎来了炭类药发展史上的一个高峰。唐著名医家孙思邀在《备急千金要方》中记载炭类药70余种，其中多为单、验、偏方，用于内、外、妇、儿等多种病证的治疗。而明代则是炭药发展史上的另一个高峰，李时珍在《本草纲目》中记载了近200种炭类中药，被广泛用于临床各科。
历史记载的炭药虽种类繁多，但目前临床用于崩漏治疗的炭药还是比较局限的。如比较常用的有血余炭、大黄炭、蒲黄炭、棕搁炭、侧柏炭、地榆炭、藕节炭等。中药经炒炭后之所以具备止血功效，其可能因素为[2]：1)中药炒炭时在高温下生成的可溶性钙离子增加，从而有助于血液凝固，缩减了血液凝固时间；2)产生了一定数目的具备吸附、收敛作用的炭素，从而促进了血液的凝固；3)有些药物经炒炭后，鞣质含量比增多，从而有助于血管收缩，减低血管通透性，从而相应缩减凝血时间。比如大黄制炭后大黄酚含量为大黄的2.7倍，大黄素-6-甲醚大约为生大黄的4.1倍；芦荟大黄素和大黄素，分别为生大黄的1.9倍和2.8倍。因而，大黄制炭后，由于鞣质成分的转化，以及大黄炭中其他止血成分如大黄酚、大黄素甲醚的含量增多，使大黄的止血作用得以提高。而生地榆本就具有缩短出血和凝血时间的作用，其经制炭后，不仅保留了原来的止血功效，又有了炭的吸附性，并能释放出可溶性钙，使其止血作用较生地榆更强。
典型案例分析:马某，女，32岁，已婚，育有三胎，皆为剖腹产，宫体受损，平素经常月经不调。2018年7月16日因经水淋漓不尽半月余而就诊，经水色暗量少，淋漓不尽，伴见口干口苦，性情急躁，无明显腹痛，纳食尚可，二便调，舌淡胖略暗苔薄白，脉细数。次证属血热肝旺，冲任失调，治以凉血疏肝，安冲止血，处方5剂如下：
柴胡 6g，黄芩 10g，生地 10g，丹参 10g，贯众 10g，黄柏 10g，白茅根15g，牡蛎 30g，海螵蛸 20g；酒女贞子 15g，墨旱莲 10g，地榆炭 10g，棕榈炭 10g，藕节炭 10g，炙甘草 10g。
随访，服药后经水渐止，嘱其下次月经不调当及早就医，勿拖延。
方中柴胡、生地、丹参养血疏肝；黄芩、黄柏、贯众、白茅根清热凉血；牡蛎、海螵蛸、酒女贞子、墨旱莲安冲止血；地榆炭、棕榈炭、藕节炭收涩止血，炙甘草调和诸药。
4 讨论：
4.1 炭药亦当辨证使用，如凉血止血用地榆炭、生地炭等；温经止血用陈艾炭、炮姜炭等；去瘀止血用血余炭、山楂炭、蒲黄炭等；固涩止血用藕节炭、棕榈炭等。
4.2 炭药与其他药物的配伍应用,针对崩漏急性出血期，使用炭类止血药必须遵循中病即止的原则，过用易致留瘀之弊。另外在急则治其标的同时，尚须配伍益气补血，清热凉血等药使用，方能达到最佳治疗效果，不能一味地使用炭药堆砌，失去了辨证论治的根本。
4.3 因部分医家对炭药“止血”的功效认识不全面，过于担心止血留瘀，使炭类药在临床上的使用受到了束缚。故应进一步加强对中药炭类药的认识及药理研究，认真做好中药的炭品炮制工作以及扩大炭类中药的临床使用。
参考文献
[1]郭超峰,施学丽.古代主要妇科医籍中崩漏相关方药的数据挖掘分析[J].江西中医药.2011,42(344):57-58.
[2]杨星辰,俞培忠.中药炒炭止血作用的研究进展[J].上海医药.2009,30(7):326-327.