王隐羽 刘明辉 杨冬花 陈浩 卞震炯 通讯作者
（贵州中医药大学第二附属医院；贵州贵阳550002）
关键词：益气温阳活血方；慢性心力衰竭；医案
心力衰竭是临床常见病，是很多心血管病患者死亡的直接原因，临床上很多患者因为失治误治，拖延反复，久病迁延导致慢性心力衰竭或者急性肺水肿等疾病发展的后期阶段。卞震炯是心血管主任医师、硕士生导师，对心内科常见病、多发病及疑难病的诊断与治疗有丰富的临床经验。笔者在临床跟师学习过程中受益匪浅，现将卞震炯主任医师治疗心力衰竭的思想及医案浅析如下，以飨同道。
1.病案记载
患者，女，70岁，因反复心悸、气喘6年，加重伴双下肢轻度水肿半月就诊。既往有慢性心衰、高血压病史，曾予以西医常规治疗。现症见：患者面色晦暗，胸闷、气喘，活动后加重，夜间时有咳嗽，咳痰，双下肢轻度水肿，纳可，寐不安，尿少，大便正常，舌体胖大，质淡，苔薄白，舌下脉络青紫迂曲，脉沉细无力。查体：双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿性音，血压为162/72mmHg，心率为90次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。辅查心脏彩超：左室射血分数为47%，中度肺循环高压，微量心包积液；心电图：窦性心律，不正常 ST段及 T波。脑钠肽前体：1966pg/mL。西医诊断：心衰（心功能III级）、高血压病；中医诊断：心衰病（气虚血瘀证）。治法：温阳化饮，活血利水。处方：黄芪30g，人参15g，附子15g（先煎），桂枝10g，丹参10g，红花10g，益母草10g，白术10g，茯苓12g，泽泻12g，葶苈子12g，炙甘草10g。7剂，水煎服。
二诊时患者水肿已基本消失，喘促大减，胸闷症状较前明显好转，咳嗽较前减少，但痰量较前增多, 舌质偏暗，苔淡白, 脉沉细。故在次方基础上将茯苓、泽泻调量为10 g，加薏苡仁10 g、杏仁12 g、山萸肉20 g。7剂。
三诊时喘促及水肿已愈十之八九，后嘱咐其继续服用以巩固疗效，调理月余告愈。复查心脏彩超示：左室射血分数为 50%，轻度肺循环高压，未见心包积液；脑钠肽前体为 433pg/ mL ；心电图：窦性心律，正常心电图。临床症状：患者一般活动下无胸闷、气喘，夜间无咳嗽咳痰，取平卧位休息，双下肢无水肿，纳寐可，二便调， 舌质淡红，苔薄白，舌下脉络青紫迂曲情况较治疗前明显改善，脉沉。
2.讨论
益气温阳活血方是经过多年基础研究及临床经验所总结出来的行之有效的方剂，已经在临床治疗慢性心力衰竭患者应用多年，并取得较好疗效。益气温阳活血方以黄芪、人参、附子、桂枝益气通阳，丹参、红花、益母草活血化瘀，白术、茯苓、泽泻、葶苈子健脾利水，且益母草既活血又利水，炙甘草益气养血调和诸药，切中心衰病机-气虚血瘀、阳虚水停。我们前期工作发现益气温阳活血方内含治疗慢性心力衰竭有效中药成分－人参皂甙Rb1、人参皂甙Re、人参皂甙Rg1，并建立了益气温阳活血方的高效液相标准指纹图谱[1]，有利于益气温阳活血方的质量控制，保证该方临床运用的安全有效性。另外益气温阳活血方能抑制慢性心衰大鼠心室重构核因子-κB (NF-κB)、钙调磷酸神经酶(CaN)、活化T细胞核因子 3(NFAT3) mRNA及蛋白质的表达，同时上调过氧化物酶体增殖物活化受体γ(PPARγ)mRNA及蛋白质的表水平。表明益气温阳活血方通过多基因、多靶点的调控，减少心肌细胞中钙离子的含量，抑制CaN信号通路的活化[2]，减少心肌信号转导通路中NF-κB的表达，激活PPARγ的基因上调，进而抑制金属基质蛋白酶９(MMP-9)的含量，减轻乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白I (cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)对心肌的损害[3]，阻断血管紧张素Ⅱ受体等基因的表达，从而减少心肌细胞肥大和胶原产生，逆转心腔扩大、心室肥厚，改善左室重构和心脏功能。
3.结语
中医诊治疾病，导师卞震炯教授再三强调辨证论治的重要性，证是机体在疾病衍变过程中的对其某一阶段的病理性概述，在临床上只有精准的辨证没有精准的辨病，唯有辨证精准才能精准的论治；有时一病兼多证，此时就要善于抓重点、分清主次；只有先把主要矛盾解决好，次要矛盾自然逐渐而解；这样在治疗疾病时就会变得简单可行。
参考文献：
[1]杨冬花，李家邦. 益气温阳活血方对慢性心衰大鼠心室重构钙调磷酸神经酶信号通路的影响研究[J].中国现代医学杂志，2008,18（21）：3078-3082.
[2]付蓉，杨冬花.益气温阳活血方对慢性心力衰竭患者金属基质蛋白酶抑制作用的研究[J].新中医，2011,43（2）：18-19.
[3]卞震炯，付蓉，杨冬花.益气温阳活血方ＨＰＬＣ指纹图谱的研究[J].贵州医药，2012,36（6）：555-557.