张玉良 毛书琴 缪微微 申青 秦锦子
江苏省如皋市精神病防治医院 226500
目的：探讨TDM在精神科患者个体化精准药物治疗中的应用价值。方法：运用溯源法回顾一例精神病患者在住院期间，借助TDM，予以奥氮平超常规药量治疗、控制精神病症状的效果分析。结果：以TDM数据为依据，结合该患者既往病史、身体状况、精神症状、治疗过程，予以奥氮平超常规药量治疗、控制精神病症状，治疗效果明显好转。结论：TDM在精神科个体化精准药物治疗中具有实用价值，值得借鉴。
关键词 治疗药物监测 精准药物治疗 个体化给药
正文
众所周知，医师诊断患者疾病，予以药物治疗，仍然是当前和今后很长一段时间的主要手段或方法。至于医嘱每一位患者治病服药剂量的大小，能否做到精准个体化、动态调整，则至关重要。但是，目前患者治病服药剂量主要还是由医师根据患者病情、借助某些仪器生化检查作出诊断，结合医师个人和医疗行业多年临床经验、在药品法定说明书上的大众化的安全有效用药剂量范围内选定，不能做到精准个体化足量动态调整用药，从而增加治疗费用，延迟治病疗程，影响了患者治疗效果和生活质量。
近年来各地医疗机构积极开展治疗药物监测（TDM）,药师和医生可以准确掌握特定患者服药后某一时点某种药物血液浓度、恰当分析此浓度所处该药物安全有效范围的区段，从而心有底气地准确足量、甚至适当超出药物说明书的常规剂量上限、动态调整药量，以便及时恰当治疗疾病。
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药物作用强度与用药剂量相关度示意图
近期，我们借助治疗药物监测（therapeutic?drug?monitoring,简称TDM），给予超常规药量成功治疗了一例精神病患者，现报告如下：
1.病例资料：
患者黄某平，住院号20200735，男，61岁，已婚。患者48年前受惊吓后出现精神失常，在南通某精神病医院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，病情好转后出院居家服药。但是患者服药不规则、依从性不高，反复发病、病情变化、多次住院。
2.治疗过程：
患者2020年10月27日因精神病再次发作住入本院，对照ICD-10诊断为“双相情感障碍、目前伴有精神病性症状的躁狂发作”，予以奥氮平（江苏豪森药业）、丙戊酸镁缓释片（湖南湘中药业）口服，渐次调整药量分别至奥氮平20mg/日、丙戊酸镁缓释片1.0g/日，均分两次服用；患者有高血压史10年，现服用抗高血压药调整、血压正常。
11月23日，药师发现该患者服用奥氮平片用量多日已达说明书常用药量（2.5-20mg/日）范围的上限，与病区医师一起查房讨论交流治疗方案：现该患者精神症状较前虽略有好转，但仍部分存在，而综合考虑又不宜更换其他药物，遂建议检测血药浓度。11月28日，经杭州佰辰医学检验所有限公司采用国际领先的UPLC-MS/MS技术检测的报告（标本编号：13164006）显示：该患者奥氮平血液药物浓度为38.04ng/ml,而奥氮平治疗精神疾病有效安全范围为20.00-80.00ng/ml，仍处于中间偏下。经大家讨论评估，上级医师和病区主任查房同意，决定将患者每日服用奥氮平剂量调整为25mg、分两次服药 ，丙戊酸镁缓释片用量暂不做调整，密切关注病情变化、注意药物不良反应、做好药物浓度跟踪监测、心脑肝肾功能血液生化检查。
3.治疗结果：
12月17日，药师与临床医师等一起查房交流，发现该患者近期精神症状较前期明显好转，未发现药物不良反应，心脑肝肾功能血液生化跟踪检查正常，患者生活自理社会功能有所恢复。据12月16日的药物浓度检测报告（标本编号：13164061）显示：奥氮平63.48ng/ml、丙戊酸80.65ng/ml（安全有效范围50.00-100.00ng/ml）,均居中偏上，经集体讨论综合评估，认为目前治疗方案应该安全有效合理，后期治疗药量依据患者病情变化、功能恢复进展、适时适当减量至20mg/日，于十多日后病情稳定好转。
4.讨论分析：
治疗药物监测是一门新兴的临床药学分支学科，在临床治疗中，TDM 通过高灵敏性的现代分析技术，对患者体液样本中药物及相关活性代谢物的浓度进行定量分析，确保用药安全足量有效，为临床治疗个体化精准用药提供可靠依据【2-3】。
奥氮平法定说明书表明：可以根据患者的病情症状在2.5-20mg/天范围内调整选用服药剂量。停用奥氮平时应逐渐减少剂量[1]。患者服用奥氮平片后的各自药物耐受、代谢不同，故血液浓度并不相同【4】。
目前医师习惯依据奥氮平药品说明书、临床用药剂量都在2.5-20mg/日内凭经验选用，一般不考虑超出该范围。但我们借助血药浓度监测数据，经谨慎综合评估，及时大胆给予该患者短期间服用略超出奥氮平说明书上常用剂量范围的，取得了满意效果。
由此可见，药师和医师依据血液药物浓度监测报告，可以相对准确地掌握给患者服药剂量大小对血药浓度数据变化的影响程度，从而心有底气地及时给予患者精准足量的个体化用药，从而提高治疗效果、加快患者功能恢复、改善患者生活质量。
开展治疗药物监测、实时监测血药浓度的相关资料，既可以佐证当时治疗方案的科学性；也有利于药师和医师、及职能管理部门在事后恰当评判治疗方案的合理性，值得推广借鉴。
参考文献：
【1】奥氮平片说明书，核准日期2007年1月11日，修改日期2018年5月14日。
【2】董晔. 利培酮联合奥氮平治疗精神分裂症的临床效果观察[J]. 中国现代药物应用, 2019, 013(023):187-188.
【3】弓剑. 奥氮平治疗急性期精神病患者的疗效观察[J]. 中国社区医师, 2015, 000(020):50-51.
【4】李雪, 党现炳, 李武. MECT联合奥氮平诱发癫痫1例[J]. 国际精神病学杂志, 2020, 47(02):225-226.
（江苏省南通市卫生健康委员会课题 编号：YAOZ201915）