杨国泰 李程
甘肃省华亭市第一人民医院 744100
摘要:随着微创设备、设备的开发和手术技术的发展，胰腺微创手术进入了快速发展阶段，促进了许多临床研究的发展。研究表明，与传统开放手术相比，微创胰腺长寿技术在减少手术创伤、缩短住院时间、加快患者术后康复方面有一定优势，但在手术适应证选择、肿瘤根治性、术后并发症等方面仍存在争议，急需高质量的临床研究。但是目前临床研究大部分是回顾性的，事前随机控制研究的数量仍然很少，样本数量有限，很难充分回答上述争议，对胰腺肠外科的快速发展造成了一定的影响。因此，扩大前瞻性研究样本量，探索胰腺癌患者的生存利益，关注手术者的学习曲线，客观评价微创手术对并发症的影响，并采取相应的预防措施，将成为未来胰腺微创手术研究的方向。
关键词:胰腺；微创手术；临床研究
引言
胰腺微创手术于1994年在SOPER等猪模型上首次实施腹腔镜胰腺切除术(LAPAROSCOPICDistalpancreatectomy，LDP)，同年GANER等完成世界上第一个腹腔镜胰腺切除术(laparoscopicpancreatectomy)。近年来，随着腹腔镜技术的发展和手术器械、设备的更新，三维腹腔镜、机器人手术系统开始应用于胰腺外科，微创胰腺手术进入快速发展阶段，国内外微创胰腺手术件数不断累计。目前，与胰腺微创手术相关的临床研究数量不断增加，但仍以回顾性研究为主，存在较大的研究偏向，前瞻性临床研究结果仍然非常不足。目前，临床研究大多数都有胰腺微创手术在缩短住院日、加快患者术后康复等方面的一些优势，但对恶性肿瘤的根治性、术后并发症等问题仍存在争议。
1、微创技术在AP诊治中的应用
1982年，Bahari和Abdullah首先提出了内镜治疗AP并发症，主要通过胃穿刺引流治疗胰腺假性囊肿。目前，治疗内镜下路AP并发症的主要方法是内镜穿刺引流术(消化道壁引流和十二指肠乳头引流)和内镜胰腺坏死组织清除术。超声内镜有助于准确定位胰腺和胰腺感染部位，评估与消化道壁及胰腺主血管的关系，从而提高内镜治疗的安全性和成功率。内镜下胃行胰腺坏死组织清除比较开放手术结果显示，内镜下治疗降低术后白细胞介素-6水平，术后出现新的器官功能障碍(0vs)。50%，P=0.03)和胰腺漏(10%对70%，P“高级”战略也适用于AP的内窥镜治疗。最近荷兰胰腺组在内镜下进行“高级”比较手术“高级”治疗IPN的随机比较研究结果显示，分别有51例和47例患者接受了内镜及手术治疗。研究表明，内镜治疗组患者致死率(18%对13%，P=0.50)及主要并发症发生率与手术组相似，但内镜治疗组胰腺泄漏率低，住院时间缩短。内镜下胰腺坏死组织清除术只适用于与消化道相邻的胰腺周围部位病灶，不能同时清除腹膜后间隙，甚至盆腔感染部位。近年来，有报告称，将内镜下腹膜后方法手术用作胰腺胃坏死组织清除的救济手段，因此有必要进一步观察其效果。腹腔镜下胰腺坏死组织切除术包括腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术，根据手术方法可分为经腹和经腹膜后方法手术。去除腹腔镜下行胰腺坏死组织会导致腹膜后污染，因此不是理想的手术选择。一种特殊情况是，如果感染地区与上后壁相邻，坏死组织量少，可以考虑清除腹腔镜下经腹胃行胰腺坏死组织。腹腔镜下腹膜后入路手术通常采用三孔法，手术中可以使用超声波确定胰腺血管的位置，引导分离平面，找到高浓度。腹腔镜辅助手术是目前胰腺坏死组织清除的主要方法之一。
对于全身状态稳定的IPN患者，目前笔者单位通常实施“第一阶段”腹腔镜辅助经腹(硬膜囊)方法和经腹膜后方法手术。
2、机器人外科手术系统在胰腺手术中的应用
近年来机器人手术系统已经应用于胰十二指肠切除术，相比于应用腹腔镜进行胰十二指肠切除，手术机器人能够简化并解决腹腔镜操作中的困难，如精细解剖、血流阻断等，并且在与开腹手术治疗效果相当的前提下实现微创理念。2003年，Melvin团队率先在机器人手术系统下完成了远端胰腺切除术。微创手术机器人的临床使用，不仅使得胰体尾切除术中保脾率的增加，还能够使术中脾血管和脾脏的副损伤几率减少。机器人远端胰腺切除术与腹腔镜远端胰腺切除术相比，前者术中岀血量更少、切缘阳性率更低、淋巴结清除率更高、中转开腹率更低，而手术时间及术后胰漏发生率比较差异无统计学意义。远端胰腺切除手术难度大大低于胰腺近端切除，同时基于机器人外科手术系统更清晰、更广阔视野的优势，使其未来可能成为胰腺体尾部恶性肿瘤的首选手术方式。我国的机器人外科技术的总体发展仍是落后于欧美国家，而胰十二指肠切除术在机器人微创外科方面的发展可以说还处于探索阶段。2010年周宁新]在国内首次报道了8例机器人胰十二指肠切除术，并与8例开腹手术进行对照，发现前者的手术时间、术中出血量、出院时间及并发症发生率均优于后者。目前为止，开展的机器人手术系统相关的胰腺外科临床研究数量及纳入病例数均较少，尚无比较腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的前瞻性随机临床试验。2016年，Liao等[25]报道的meta分析纳入了780例LPD及248例机器人胰十二指肠切除术，发现两者的术后胰漏发生率比较差异无统计学意义。刘荣等[26]采用并推荐横结肠系膜左右孔入路结合的机器人胰十二指肠切除术，因其流程简单，手术效率得到较大提高。总而言之，全国不同胰腺外科中心的机器人手术流程与其开腹或腹腔镜手术流程基本保持一致，主刀医师与助手的熟练配合、同质化的操作流程可明显缩短手术时间、降低手术风险及减少并发症，从而达到更好的根治效果。但机器人自身仍存在局限性，如术者操作无力反馈，镜下视野较小，不利于较大范围的转移，患者术中体位无法自由调整等；加之机器人购买、运行、养护成本高，安装复杂，术中一旦需要将患者进行体位调整则要将机器臂重新安装，大大延长手术时间；对于胰腺外科医生，进行胰肠吻合结扎时缺少类似开放手术力学的标准反馈，仅依靠高清3D放大视野仍难以弥补。不过相信这些不足在新一代机器人系统和竞争产品中将得到完善和改进。
总之，微创胰腺手术是胰腺外科未来发展的必然趋势。微创手术在缩短住院时间、加快术后康复等方面有一定优势，但高质量的临床研究仍然不足，微创手术对肿瘤的根治性、学习曲线及术后并发症等问题仍然存在争议。我国与其他国家相比，患者基数大，病例资源丰富。我国临床医生应充分利用这一优势，加强多中心合作，整合各中心资源，进行更高质量的前瞻性研究，提高我国胰腺玫瑰肠领域的地位，进一步促进和规范我国胰腺玫瑰肠外科的发展。
参考文献
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