柳贵容
北京市门头沟区中医医院 北京102300
【摘要】目的：分析王京奇主任医师治疗胆结石的经验。方法：择取本院就诊的胆结石患者20余例为例，分析王京奇主任医师治疗胆结石的经验。结果：患者经王京奇主任治疗后，胆结石病情获得明显改善。结论：王京奇主任医师创验方四生汤合四金汤治疗胆结石，随症加减，疗效显著。
【关键词】王京奇；胆结石；治疗经验
王京奇主任是第六批国家级中医师承指导老师，从事临床内科工作近五十载，对肝胆类疾病具有独特治疗经验。胆石症是因胆汁淤积或胆道被感染所引起的结石性疾病，是消化系统的常见疾病或高发病，近年来，其发病率不断上升。而胆石症与胆囊癌之间存在一定的相关性。胆石症的治疗多采取手术治疗，但手术治疗在术中及术后分别出现损伤、并发症或复发风险。中医在胆石症的治疗方面具有一定的优势，早在《灵枢经·胀论》中记载“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，说明，胆石症以黄疸、口苦以及胁肋下胀痛等为常见临床表现，或可见消化道症状。但胆石症能够引起上腹部疼痛、食欲不振或化解能改变临床表现。现代研究认为，应用中医治疗胆石症，能够减少能够引起胆结石的胆汁成分，避免胆结石复发[1-2]。笔者有幸随王京奇主任医师随诊，现尝试将王老师对胆石症的治疗经验介绍如下。
1.胆结石病因病机
足厥阴肝经与足少阳胆经可相互联络，构成表里关系。胆汁源自“肝气之余”，而后者为肝血所化，因肝脏疏泄功能而藏于胆，而胆腑具有通降作用，能够排泄胆汁，达到促进消化，辅助运化水谷精微的作用。情志失调、气机运行不畅，或蛔虫入胆，或邪气外侵，致肝脏疏泄不利，胆腑失常，胆汁排泄不畅，壅滞日久，胆汁经湿热熏蒸后，凝结成石，发为胆石症。在中医文献中，并无胆石症专门记载，但根据其临床表现，可将其归于“胆胀”等疾病范畴内[3]。胆石症以胆腑为本，而病之标则为肝脾二脏及胃腑，病情可分为急性发作期及慢性稳定期，且多反复发作，属于顽固性疾病。急性发作与进食肥甘厚味之品及过度饮酒后，脾胃受损，气机壅滞，升降失司，土壅木郁，肝脏疏泄不利，胆腑气机失常，发为胆胀，以中焦湿热证临床表现为主。慢性稳定期临床表现以肝郁脾虚证临床表现为主，以肝区不适为典型临床表现，或可伴发厌食油腻、腹胀、疲乏无力、食少纳呆、便溏等临床表现。若病情日久，反复发作，邪恋难除，痰热内蕴，日久酿石，胆腑通降不畅，胆内精汁无法顺利排出，脾胃生化有亏，正气不足，由虚转瘀，耗损肝体，对气机运行造成障碍，而“气为血之帅”，气不行则无力推动血行，血虚无以濡养肝筋，故而出现肝阴不足、肝血瘀滞证候，反复发作。
2.胆石症的中医治疗
胆石症起病缓慢，能够反复发作，病因与过食肥甘厚腻、愤怒、身体劳累等有关，以中老年为高发人群，典型临床表现为右侧胁肋胀痛、腹胀、口苦、恶心、嗳气、喜叹息等；经实验室检查、影像学检查，能够发现并诊断胆石症。临床上需与胁痛、胃痛及真心痛进行鉴别诊断。胆石症需判断病情虚实、轻重，分析病因病机，并以此为依据，治以疏肝利胆治疗原则。在国内临床，以手术取石为常用方法，但存在手术及术后并发症的发生风险。近年来，诸多现代研究发现，中医药中某些成分能够溶解结石，促进结石排出，在保胆取石术后结合中医治疗方案，能够降低结石复发风险[4-5]。
据文献报道[6]，在双镜保胆取石术的术后口服排石类中药汤剂，同单用双镜保胆取石术比较，两种治疗方案均未复发，而且手术与中药联用方案的术后3、6个月胆囊收缩率，术后1、3、6个月CCK水平均高于单用手术方案；这表明，双镜保胆取石术+术后口服排石类中药汤剂方案能够提升CCK浓度，增加胆囊收缩率，且能从一定程度上预防胆囊结石复发。王老师总结多年临床经验，自创四生汤（生黄芪、生荷叶、生山楂、生薏苡仁），合四金（金钱草、海金沙、郁金、鸡内金）、四逆散（柴胡、枳实、白芍、炙甘草），二陈汤（陈皮、半夏、茯苓）、二至（女贞子、墨莲草）加减治疗胆石症，辨证施治，随症加减，经验丰富，远期疗效佳。
3.胆结石典型病案举隅
患者，女，65岁，以“右上腹疼痛阵发性发作2天”为主诉入院治疗。该患者2天前因食用火锅后出现阵发性右上腹疼痛，伴发腹胀、口苦、口干，食欲差，偶发恶心干呕，无发热，无胸闷胸痛；发病以来，纳食不馨，便秘，4日未排便，小便黄，夜寐不安；既往脂肪肝病史，吸烟史30余年，日均吸烟6支；舌红苔黄腻，脉弦滑；否药物、食物及其他物质等过敏史；查体：腹痛，右侧胁肋部压痛阳性。辅助检查，彩超显示，胆囊结石，大约2.4cm×2.3cm。西医诊断：胆结石。中医诊断：胁痛病，辨证肝肾阴虚，脾胃湿热。王老处方：生黄芪40g炒薏苡仁30g生山楂15g黄芩10g柴胡10g枳实10g白芍30g延胡索10g白术10g莪术10g鸡内金10g郁金10g金钱草50g旱莲草10g女贞子10g莱菔子15g山药20g百药煎3g王不留行10g千里光15g，7剂，每日1剂，水煎300ml，150ml/次，2次/日，顿服，同时嘱其饮食清淡，忌辛辣油腻刺激之品，戒烟限酒。1周后复诊，患者胁痛明显好转，上方去百药煎、千里光，＋陈皮10g、半夏10g，随症加减3月，金钱草最大剂量加至100g，诸症消失。复查超声提示胆囊内侧壁比较光滑，未见结石。
按 该患者平素饮食不节，且多年吸烟、脂肪肝病史，肝失疏泄，胆腑升降失常，日久则化热，耗伤阴津，高龄脾胃亏虚，无以运化水湿，日久痰湿内郁，熏蒸胆汁，久之成石，形成肝肾阴虚、脾胃湿热之证。舌、苔、脉均与证候相符。本案方中生黄芪、生薏苡仁、生山楂，源自王老自创四生汤，益气健脾祛湿，合莪术、延胡索、王不留行活血化瘀，其意为扶正不留邪。旱莲草、女贞子，取义二至滋肝补肾；柴胡、枳实、白芍、甘草，取义四逆散，能够疏肝健脾、透邪外出；其中大剂量白芍（30g）、炙甘草，取芍药甘草汤之意养血柔阴、缓急止痛；鸡内金，郁金，合大剂量金钱草（50g以上），取义四金，其意为清肝利胆，通腑排石；本方连续使用3个月，且嘱咐患者保持良好生活作息习惯，合理饮食，戒烟，避免情志过极，获得良好疗效。
4.结语
胆结石以手术方法为常用临床治疗措施，术后结石残留率及复发风险均较高，目前在临床上治疗的热点课题是如何降低术后并发症，如何更有效地清除结石、降低复术后复发率。王老师经验丰富，临证用药灵活，创四生汤、合四金、二至、二陈汤、四逆散，随症加减，灵活治疗胆石症，值得我们继续学习与研究。
参考文献：
[1]周群,王毅兴,刘平,等.胆石症的中医药治疗研究进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(11):2458-2463.
[2]梁丹,赵雪君,王紫璇,等.胆石症的证治体会[J].中国中医急症,2020,29(1):157-159.
[3]曾思敏,刘熙荣,李生发,等.中医药治疗胆石症的研究进展[J].中医药学报,2020,48(9):72-76.
[4]陶桢,裴斐.悬吊式无气腹腹腔镜下保胆取石术与经典腹腔镜下保胆取石术的对比研究[J].临床外科杂志,2018,26(6):446-448.
[5]李冬冬.腹腔镜下保胆取石术联合中药治疗胆石症研究进展[J].河北中医,2018,40(2):315-320.
[6]张稳,王小俊,缪雪华,等.利胆排石浓煎剂对保胆取石术后胆囊收缩率及血浆胆囊收缩素的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(4):671-674.