尹三省
（广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科；广西桂林541002）
摘要：保留肾单位手术是当前临床治疗肾癌的主要方式，其特点在于能够最大限度保留肾功能，伴随医疗技术的发展与进步，保留肾单位手术技术逐渐趋于成熟，应用日渐广泛，且疗效得以认可，但是，在实际保留肾单位手术治疗过程中，术后患者肾功能仍会发生下降情况，因此，保留肾单位手术后肾功能预后影响因素一直是临床外科治疗研究重点。基于此，本文对保留肾单位手术肾功能预后影响因素的研究进展进行简单综述。
关键词：保留肾单位手术；肾功能；影响因素
引言
肾癌即肾细胞癌，指起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，为成人肾脏常见恶性肿瘤，因疾病对患者身心健康、生命安全威胁较大，需及时进行有效治疗[1]。外科手术是临床治疗肾癌的最佳方法，也是被公认的治疗手段，对于早期肾癌患者，采取保留肾单位手术，可改善疾病症状，延长患者生存周期[2]。术后肾功能下降是保留肾单位手术预后常见问题，造成肾功能下降的因素较多，找出可改变因素并进行有效预防、处理对维持和保护肾功能具有重要意义。
一、保留肾单位手术
保留肾单位手术主要包括三种形式，一是肾脏部分切除术，二是肾脏楔形切除术，三是肿瘤剜除术[3]。在肾肿瘤治疗中，Vincenz Czerny第一次将肾脏部分切除术应用[4]；1950年，Vermooten首先建立现代保留肾单位手术概念；1981年开始，受早期肾癌检测技术及相关技术的发展与进步，肾脏部分切除术应用范围扩大[5]；20世纪80年代后，保留肾单位手术技术逐步趋于成熟，临床疗效被逐渐认可[6]。肾脏部分切除术不仅可治疗肾脏肿瘤，还能够保留肾单位，最大限度保护肾功能，实现与根治性肾功能切除术相同效果，甚至患者总生存率可能比根治术更高，而采取根治术进行治疗，肾功能不全发生概率是部分肾切除的至少2倍[7]。尽管保留肾单位手术有助保护肾功能，但是，术后发生肾功能下降的现象仍然普遍存在。研究表明，双肾患者术后肾功能下降幅度约为20%左右，总肾功能下降幅度约为10%左右，孤立肾患者术后肾功能下降幅度也在20%左右[8]。
二、保留肾单位手术肾功能预后影响因素
（一）肾缺血损伤
在实际保留肾单位手术过程中，为控制肾组织出血现象，获得清晰手术视野，一般会选择暂时阻断肾蒂血管，此过程会造成肾组织缺血、再灌注损伤等问题。通常情况下，将缺血损伤作为保留肾单位手术后肾功能下降的主要危险因素，且这种危险因素可改变，如果热缺血时间超过30min，可对肾功能造成不可逆损伤，因此，需将热缺血时间控制在30min以内[9]。
在实际临床中对安全热缺血时间阈值尚存在较大争议，有研究认为，人类机体对缺血耐受性较强，故热缺血时间在40-55min范围内仍属于安全区间。也有研究认为，热缺血时间在20-25min内为安全区间[10]。通过对孤立肾患者术后肾功能研究，发现热缺血时间增加1min，患者发生急性肾衰竭的几率也会随之增加5%左右[11]。双侧肾患者前瞻性研究结果表明，当热缺血时间超过25min时，残留肾就会发生不可逆损伤[12]。虽然热缺血时间阈值无明确定论，但随热缺血时间延长患者肾功能损害加重这一理念被外科医生认可。针对热缺血时间问题，早期解除夹闭技术被应用于保留肾单位手术中，与传统阻断肾蒂血管比较，能够大大减少热缺血时间，肾功能保存比例也可以得到提升[13]。2011年，高选择性肾动脉分支阻断技术被提出，在实际临床患者应用中获得良好效果，但是，该技术较为复杂，潜在风险较多，应用存在局限性，需通过更多研究证实其受益程度[14]。
（二）保留肾组织数量
有研究发现，保留肾组织数量（残留肾体积）也是决定和影响保留肾单位手术肾功能预后的主要因素[15]。2011年，针对孤立肾患者的研究，当将保留肾组织体积纳入变量分析中后，缺血时间失去研究统计学意义，保留肾组织体积成为具有统计学意义的影响因素[16]。但是，在该研究过程中，患者人群异质性差别较大，研究存在局限性，结果可能存在一定误差[17]。同种体积估算方法研究结果显示，热缺血时间和术后早期肾功能之间存在一定关系，且具有统计学意义，在伴随后时间延长，术后6个月时，热缺血时间和术后早期肾功能之间关系失去统计学意义，而保留肾组织体积与肾功能之间显示出密切关系[18]。
2017年，采用三维重建图像测量肾体积研究中，经过严格测量评估后发现，保留肾单位手术后患者肾功能恢复与保留肾组织之间存在直接关系[20]。关于《缺血时间对保留肾单位手术后肾功能的影响》研究报道中，表明保留肾组织数量是决定术后肾功能降低的关键因素，因此，在实际保留肾单位手术过程中，应尽可能避免切除过多健康肾组织，尽量将热缺血时间控制在30min阈值之下[21]。近年来，大量研究、试验表明，影响肾功能最主要的可改变因素是保留肾组织数量的可能性比较大，缺血时间则起次要作用。影像学技术的有效利用可帮助手术过程明确肾脏解剖学、肿瘤解剖学特征，进而精确切除肿瘤组织，减少缺血及正常肾组织损伤[22]。
（三）其他
保留肾单位手术患者术后肾功能下降还与诸多不可改变因素有关，比如：患者年龄、患者术前肾功能状态、肿瘤实际大小以及肿瘤复杂程度等。不可改变因素基本无法进行干预，因此，在预防和控制保留肾单位手术患者术后肾功能下降情况过程中，只能对肾缺血损伤、保留肾组织数量等可改变因素进行有效干预，以此来降低肾功能下降程度，提高保留肾单位手术治疗效果，改善预后结局，提高患者生活质量[23]。
三、展望
过去一段时间内，大量研究帮助我们提升了对行保留肾单位手术患者术后肾功能影响因素的认知，在实际保留肾单位手术过程中，需将热缺血时间控制30min以内，若缺血时间比较长，应采用高选择性肾动脉分支阻断等先进技术，改善缺血时间，同时，科学利用精细影像学技术，明确肾组织、肿瘤组织解剖结构，将对正常肾组织的损伤控制在最小范围内。现阶段，所进行的研究尚存在一定不足之处和局限性，比如：大部分研究为回顾性分析，期间存在诸多不可控因素，另外，研究选择样本或者主体存在较大差异，这在一定程度上也会对研究结果造成一定影响，因此，为更加准备掌握影响保留肾单位手术肾功能预后的相关因素，临床还需不断加深研究深度，加大研究样本量，多进行前瞻性研究，提升研究结果的可靠性、准确性。
结束语
影响保留肾单位手术肾功能预后结果的因素较多，包括与患者有关的不可改变因素，也有肾缺血损伤、保留肾组织数量等可改变危险因素，不可改变因素基本无法进行干预和改变，因此，只能从可改变危险因素入手，尽可能预防和减轻可改变危险因素的影响作用，保护和维持肾功能，以期提高患者术后生活质量，改变与提升预后结局。
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