陈国辉
兰州平心堂国医馆 甘肃 兰州730030
摘要：弥漫性毒性甲状腺肿（GD）是甲状腺功能亢进症（简称甲亢）中最常见的一种类型，占甲亢的85%以上。GD在传统医学中属于“瘿病”“瘿气”的范畴，其病因多由情志内伤、体质差异及生活环境中饮食劳倦、水土失宜等因素引起，以痰凝、气滞、血瘀壅结于颈前为病机。现代大量研究发现中医药单独或者辅助西药治疗Graves病，能够有效缓解甲亢症状，缩短诊治疗程，降低复发率，减少并发症的出现并具有增强机体免疫力等优势。本文就中医药防治弥漫性毒性甲状腺肿的病因病机、辨证论治、疾病预防等方面进行综述如下。
关键词：中医药；弥漫性毒性甲状腺；辨证论治
1弥漫性毒性甲状腺肿的中医病机
1.1血瘀痰凝
瘀血、痰浊在甲状腺肿大中起着非常重要的作用。气郁日久，血行不畅，津液不化，肝火旺盛，炼液为痰，瘀血、痰浊互结于颈前，则生瘿肿，而痰浊作为病理产物，进一步阻滞气血运行，产生瘀血，从而形成恶性循环，令颈前瘿肿愈发难以消退，最终形成顽痰，并逐渐质坚如石。
1.2气阴两虚
GD初期多肝火旺盛，“壮火食气”，火热之邪随疾病发展耗气伤阴，日久导致气阴两虚。亦有GD患者素体亏虚之说，认为GD虽以火热为主，但亦伴随乏力便溏等虚像，系因正气虚衰，肾水不足而致虚火上炎所致，故应将养阴益气贯穿于治疗全过程。
1.3肝郁气滞
甲状腺弥漫性肿大为GD早期表现，肿大部位边界不清，质地柔软，且随情绪波动消长，均为“气肿”表现，气滞痰凝，相结于颈前，便形成瘿肿。因此，从脏腑角度来看，肝郁气滞当为GD早期病机[1]。情志不遂导致肝之疏泄失司，从而出现肝郁气滞，发为GD，故有“气有所结发瘤瘿”之说。丁雷认为本病的病机重点在于痰凝气结、火盛阴伤，在此基础上，通过临证观察，提出本病以气郁、阴虚之质为本，以内生之气火痰瘀等邪为标，治疗以疏散气郁为主，并善用地黄滋阴益肾养肝，取滋水涵木之功。
1.4肝火旺盛
GD患者疾病初期通常因血清内甲状腺激素过多从而伴随较为明显的高代谢症候，如急躁易怒、多食易饥等。肝气郁结日久则化而为火，肝火旺盛则急躁易怒;肝胃火盛，则多食易饥。《临证指南医案》中记载:“躁急善怒，气火结瘿。”《杂病源流犀烛》也指出:“瘿之为病……其源皆为肝火。”“气有余便是火”，火盛则当以清，治疗当以泄热养阴为主。
2弥漫性毒性甲状腺肿的辨证论治
2.1分期论治
通过观察甲亢患者的临床表现特点及实验室指标等变化将其分为7个阶段。研究表明：中医的分期论证治疗的辅助手段运用于甲亢患者，有利于对病情诊断及治疗更加精确、有效。研究显示，体质因素在中医病因病机理论中占有重要的位置，认为患者禀赋不足、肝肾阴亏是该病发病的基础[2]。病在早期多为实证，以气郁生内火夹痰为主证，伴有阴虚证；治则：疏肝理气化痰，辅以清热滋阴之药。选方：柴胡疏肝散与滋水清肝饮加减。病在中期多见虚实错杂，以热、痰、瘀并重兼有阴虚症状。治则：清热化痰、理气活血，辅以滋养阴液之药。方选消瘰丸与逐瘀汤加减。病在后期多为虚中夹实，以阴虚为主证，其次为痰瘀阻滞；治则：益气滋阴、清肝安神为主，辅以活血化瘀散结之药；方选天王补心丹合牡蛎散加减。
2.2辨证论治
有学者认为“瘿”病位在肝，与心、脾、肾有着密切关系，临床将其分为气滞痰结、痰凝血瘀、肝火炽盛、心肝阴虚四种证型，治疗上以理气化痰、消瘿散结、活血软坚、滋阴降火为主。临床辨证：①肝火亢盛证；临床表现以甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，多见目睛突起，形体瘦弱，烦渴多饮，两手颤抖，便干结，性情急躁，消谷善饥，舌红，苔薄黄，脉弦而数。治以清肝泄火化痰，消瘿散结。方选龙胆泻肝汤加减；②阴虚阳亢证；临床表现为甲状腺浮肿，质地软或稍硬，多见眩晕，心悸不寐，面颧红，口干，目涩，肢体乏力或腰酸，或见低热等症状。舌红，少苔或无苔，脉弦细。治以滋补肝肾，消瘿散结。方选一贯煎加减；③气阴两虚证；临床表现为甲状腺Ⅰ或Ⅱ度肿大，质地偏软，伴有胸闷心慌，肢体乏力，汗多，易疲劳，夜不能寐且多梦，饮食一般等症状。舌质淡，薄白苔，脉细。治以益气养阴，消瘿散结，辅以理气化痰之药。方选生脉散与牡蛎散化裁；④气郁痰阻证；临床表现为甲状腺肿大，肿大程度可受情绪波动而大小，质柔软或适中，性情多躁动，善叹息，咽喉部有肿痛如异物抵触等症状，舌淡苔薄白，脉弦。治以理气化痰，散结消瘿。方选五子消瘿汤化裁；⑤痰瘀互结证；临床表现为甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧或偏硬，或可触及结节，大小数量不等，或偏一侧肿大较甚，舌边可见有瘀点瘀斑，脉弦或涩[3]。治法活血消瘿，软坚散结。方选自陈老的临床经验效方，活血消瘿汤化裁。根据络病理论分为如下五型：①肝郁气结，方选柴胡疏肝散与二陈汤加减。②瘀血内结，方选逍遥散合四物汤方加减。③心肾阴虚，方药养心通络化瘀方。④热毒蕴结，方选丹桅逍遥散加减。⑤气血两虚，方选八珍汤加减。
2.3单味药治疗
柴胡主要有解表退热，疏肝解郁，升举阳气等功效；其性辛而发散，味苦寒而解肌表之热，并可引药入肝、胆之经。《本经》曰：“柴胡味苦平……治心腹胃肠中结气，饮食停聚，寒热之邪气。”现代药理有研究表明，柴胡的化学成分复杂，其中主要含有柴胡皂苷、挥发油（丁香酚等）、多糖、黄酮、甾醇等要素，具有调节免疫能力、抗抑郁能力、修复肝细胞损伤能力、抗细胞衰老能力及解热抗炎症因子等药理作用[4]。柴胡中挥发油成分可以通过影响TNF-β（肿瘤坏死因子β）、IL-6（白介素6）、IL-10（白介素10）等炎症因子的表达，如柴芍二至散对甲亢伴肝损有较强的抗炎作用，并对受损肝功能也有一定修复作用。夏枯草主要功效有清热泻火，明目，消肿散结，其性味苦寒可清脏腑之热，并可消颈部之肿，入肝、胆之经，可以用于目涩肿痛、瘿瘤、鼠疮、乳痈乳胀等症状的疾病。
2.4自拟组方治疗
通过观察中医药治疗气郁甲亢患者25例，以疏肝泻火解郁、化痰软坚安神为法，自拟方剂治疗3个月后。治疗组总的有效率为92%，观察组总有效率为56%，经中药治疗组在中医症候积分及体征，甲状腺功能，甲状腺体积变化，综合疗效及不良反应方面均优于对照组。表明：使用中药治疗可以明显改善甲亢患者临床症候，并具有疗效显著、周期缩短、不良反应减少等优势。
结束语：
综上所述，在诊疗中重视分期、分型或者自拟组方治疗该病的过程，都充分体现了中医诊断过程“辨证论治”中“同病异治，异病同治”的原则。因此，有效地推广中西医结合疗法、需拟定统一的辨证分型和疗效评价准则、并增加中医药对于甲状腺疾病治疗的前瞻性探索和实验性研究力度，使患者更获得更多更加安全、有效、合理的治疗方法。
参考文献：
[1]栗玉辉,张晓静,王玮璇,张松筠.维生素D水平、碘营养状况对弥漫性毒性甲状腺肿患者精神状态的影响[J].中国临床医生杂志,2019,47(10):1188-1190.
[2]王府存,刘春红,覃诗华,陈芝燕,张正阳,陶坚愈.养阴清热汤联合甲巯咪唑治疗初发弥漫性毒性甲状腺肿临床研究[J].陕西中医,2019,40(09):1238-1240.
[3]张弦,向茜,栾艳,徐静,阮小荟,李万碧,李勇军.弥漫性毒性甲状腺肿与25羟维生素D的关系研究[J].现代中西医结合杂志,2019,28(23):2514-2517+2522.
[4]樊晓东,刘孝文,王武满,张成伟,陈彪.毒性弥漫性甲状腺肿伴肝细胞损害患者血清甘胆酸检测的临床意义[J].标记免疫分析与临床,2018,25(09):1345-1347+1401.