摘要 目的：通过对5例猝死案例进行分析，希望能为类似死亡案例法医学鉴定提供参考，同时为后续研究提供资料。方法:收集5例猝死案例中的解剖和病理资料，对案件进行全面综合的分析，参考国内外相关文献，从而明确死亡原因。结果:通过案情调查、现场勘验、尸体解剖、组织学检查、毒物分析，5例死亡原因均符合心源性猝死。结论:青壮年心源性猝死在法医病理学鉴定中比较少见，需要综合各因素综合分析，排除暴力死亡方能认定。
关键词：法医；青壮年；心脏病变；猝死。
收稿日期：
基金项目：贵州省高层次“百”层次创新型人才项目（黔科合平台人才[2020]6012）；贵州省高技术产业化示范工程项目（黔发改高技[2016]1345号）；贵州省科技计划项目（黔科合支撑[2019]2825号、黔科合支撑[2020]4Y057号）；贵阳市科技计划项目（筑科合同[2017]30-2号）
作者简介：张桥军（1989-）男，土家族，贵州贵阳人，法医司法鉴定人，从事法医临床、法医病理鉴定工作。
*为通讯作者
近几年来，不明原因死亡的报道案例逐年增多，尤其是青壮年，由于其死亡发生突然，其尸体检验多为阴性结果，导致死因认定困难，寻找可靠的诊断证据，合理解释死亡机制，成为法医鉴定的核心任务。青壮年猝死综合征(SMDS)是一种发生在青壮年的原因不明的猝死。青壮年猝死综合征一直是国内外医学界尤其是法医学领域研究的热点，近来对青壮年猝死综合征的发病特点及致病机制等都有广泛而深入的研究。但其发病机理，影响因素等还需以后更进-步的研究，希望通过搜集和整理分析案例为以后的研究提供材料。
一、案例资料
案例1 冯某，女，20岁，发育良好、体型偏瘦。某日上午被发现在其居住宿舍床上死亡。现场勘查：室内物品摆放整齐，未见打斗痕迹，衣着睡衣（完整），同寝室女同事诉睡前未发现明显异常。尸体检验符合急性死亡改变，全身未见明显外伤痕。组织病理学检查心肌间质及窦房结见少许炎细胞分布，余脏器均表现为淤血、水肿等非特异病变。毒化检验未见常规毒物/药物及酒精。
案例2 梁某，男，20岁，体型偏胖。因与他人一起推卷闸门时瘫软在地突发意识障碍经医生现场检查发现已无生命体征。现场勘查：卷闸门无明显推移，无任何电源线。尸体检验符合急性死亡改变，全身未见明显外伤痕。组织病理学检查冠状动脉左前降支管腔见粥样斑块、管腔Ⅰ-Ⅱ级狭窄，心肌局灶性纤维化，窦房结脂肪浸润，余脏器均表现为淤血、水肿征象。毒化检验未见常规毒物/药物及酒精。
案例3 陈某，男，18岁，体型健硕，高中生。因长时间上网后从网吧走出时突发昏迷倒地口吐白沫、四肢抽搐后死亡。生前未见明显异常。尸体检验未见损伤及特异病变。组织病理学检查见局部心肌纤维化，心肌间质细小血管管壁显著增厚，传导系统未见异常，肺高度淤血、水肿。毒化检验未见常规毒物/药物及酒精。
案例4 王某，男，20岁，体型健硕。餐后与他人喝一杯啤酒（约100ml）后突感不适，短时间内死亡。现场勘查死者未见呕吐。尸体检验未见明显异常。组织病理学检查窦房结纤维化伴少许出血，余脏器均表现为淤血、水肿征象。毒化检验检出酒精含量为 12.4mg/100ml。
案例5 范某，男，19岁，体型健硕。早上被发现在宿舍床上死亡。现场勘查宿舍内未发现药物/毒物，室内物品摆放整齐，未见打斗痕迹，同寝室同学提供睡前未发现明显异常，半夜听到其尖叫声。尸体检验急性死亡改变，心脏肥大（重370g），全身未见明显外伤痕。组织病理学检查心肌纤细伴局部心肌纤维化，传导系统未见明显异常，余脏器均表现为淤血、水肿征象。毒化检验未见常规毒物/药物及酒精。
二、鉴定意见
以上5例死亡原因符合心源性猝死。
三、讨论
（一）尸检时仅见一些非特异性的急性死亡改变，尸斑显著，口唇、指甲常有发绀，心腔及大血管内尸血不凝，左、右心室腔扩张，心肌间质水肿，心肌断裂及心肌细胞空泡变性；肺淤血、水肿，气管、支气管内常有泡沫性液体；心肺表面及其他器官表面可有小出血点；全身各器官淤血等；近几年有学者发现部分病例有早期心肌缺血，甚至心肌梗死的病理改变，而其冠状动脉的病变轻微或部明显。以上五例均发现心脏病变轻微，如窦房结纤维化、脂肪浸润、出血，冠状动脉粥样硬化，心肌纤维化，心肌炎细胞浸润，正常情况下难以解释其死因，但经系统尸体解剖、组织学检查、毒物分析等，也未发现其它致死原因，故认定为非典型性心源性猝死，部分学者也认为系青壮年猝死综合征。
(二)青壮年猝死综合征的特点
1.常发生于青壮年，报道年龄在15～63岁，20～49岁多见；2.既往体健，发育正常、营养良好；3.多见于男性，男女比例之比约为（11～13.3）：1；4.多死于夜间睡眠中，尤以凌晨2～4时为多,偶尔可发生在午睡当中，故有“睡眠中猝死”之称；5.死前在睡眠中常有呻吟、打鼾、惊叫或有呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等症状，突然迅速死亡；6.经过系统尸检及有关的实验室检验，未能发现致死性的病理改变及其他死因的证据。
(三)青壮年猝死综合征死亡原因及机制
关于青壮年猝死综合征死亡原因及机制目前国内外尚处于提出学说阶段，主要的学说有:1.急性心脏性死亡学说。可能的机制有睡眠中迷走神经兴奋相对增高，引起心脏抑制的刺激或降低，轻度刺激即可引起心脏反射性停搏；2.中枢性呼吸麻痹学说。渡边富雄等测定青壮年猝死综合征死者的血和脑脊液氧分压、二氧化碳分压和PH值,发现其氧分压及PH值均低于正常值,而二氧化碳分压增高，所以认为SMDS不是心脏性死亡，而是脑缺血缺氧，导致脑抑制加深，由昏睡到昏迷不可逆转而发生唾眠中脑死亡；3.噩梦学说。有人认为夜间做噩梦，噩梦的刺激通过皮质下部和自主神经,使心脏和呼吸受到抑制而死亡；4.细胞基因突变的可能。研究发现中国人SMDS病例存在SCNSA基因突变,可能与部分SMDS的发生相关。
以上案例中死者正值青壮年男/女性，且平素身体健康而突然意外地死亡，家属对死因提出质疑，而尸检所见除一般的急性死亡改变外。没有明显和特异性的病理改变，因此鉴定时必须谨慎，特别是女性。法医学鉴定时除要符合SMDS的几个特点之外，还必须通过详细的案情调查、现场勘验、全面系统的尸体检验和各项实验室检验，以及排除各种暴力性死亡、中毒及致命性的疾病死亡。系统解剖后未发现存在致死性疾病排除疾病死亡的可能；未发现致死性损伤排除外力致死的可能；气管切开无异物堵塞气管、支气管排除异物所致的室息死亡;毒物检验未检出常规氰化物、砷及汞金属毒物、毒鼠强、常规催眠镇静药物、常规生物碱类、苯丙胺类、常规有机磷农药中毒成份，另查酒精及毒品类成份，排除上述毒物/药物中毒死亡。结合案情综合分析属于青壮年猝死综合征而死亡。
结语
由于青壮年猝死综合征的死亡比较突然，死者是青壮年，由于死亡具有突然性和意外性，家属难以接受，特别是女性死者，家属多怀疑为他人加害所致死亡，给法医工作带来极大的压力，因此，详尽的案情调查是十分重要的，了解死者生前健康状况，在有条件的情况下注意收集病史和影像学资料。尸检应全面系统，认真查找病理改变，排除其他死亡原因后方能认定为青壮年猝死综合征。
参考文献
[1]何冰凡，青壮年猝死综合征的法医学鉴定4例 《中国法医学杂志》 1997年13（3）期 第172-173页，共2页
[2]刘 献岐 王 中 锋 浅析青壮年猝死综合征的法医学鉴定 《中国法医学志》2016年增刊（2） 第198-199页,共2页
[3]邓德锐 浅谈青壮年猝死综合征鉴定要点 《法医临床学专业理论与实践》2018年8月6日贵州贵阳第21届法医临床学术会议 617-618共2页