【摘要】 目的:探讨基于循证及精细化护理的活动方案在神经外科颅脑损伤气管切开患者中的应用效果。方法:将2017年8月到2020年1月在我院神经外科接受气管切开的94例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各47例。对照组采用常规护理措施,观察组采用基于循证及精细化护理,将两组患者的呼吸道并发症发生率及患者生活质量和住院满意度进行对比。结果:观察组护理后呼吸道并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；而观察组患者的生活质量、住院满意度均高于对照组（P<0.05）。结论:基于循证及精细化护理理念,可以提高神经外科颅脑损伤气管切开患者的呼吸道护理效果，改善患者预后和提高住院满意度,值得在临床上推广应用。?
【关键词】 循证护理;精细化护理;神经外科;颅脑损伤;气管切开
Application of evidence-based and refined nursing in patients with craniocerebral injury tracheotomy in department of neurosurgery
YE Xia-lan, LAI Hai-yan,YU Yong-jia, HU Hao, CAO Shao-ying
【Abstract】 Objective To analyze the effect of evidence-based and refined nursing activity in patients with craniocerebral injury tracheotomy in department of neurosurgery.Methods A total of 94 patients who underwent tracheotomy in neurosurgery department of our hospital from August 2017 to January 2020 were divided into the observation group and the control group by the random number table method .The observation group was treated with evidence-based and refined nursing, while the control group was treated with routine nursing measures.Results The incidence of respiratory complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). The quality of life and hospitalization satisfaction of the observation group were better than that of the control group (P<0.05).Conclusion In clinical practice, evidence-based and refined nursing concept can promote the respiratory nursing effect of patients with craniocerebral injury tracheotomy in neurosurgery, improve prognosi s and improve satisfaction, which is worthy of clinical application.
【Ｋey Words】evidence-based nursing; refined nursing; department of neurosurgery;craniocerebral injury;tracheotomy
基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（No.Z20170573）
作者单位：530021 广西壮族自治区广西医科大学第一附属医院神经外科
叶夏兰，女，本科，护师
通信作者：赖海燕，女，本科 ，副主任护师，广西医科大学第一附属医院神经外科护士长
E-mail:347241705@qq.com
重型颅脑损伤属于较为严重的神经系统疾病，患者多伴有意识障碍、呼吸道分泌物增多、舌根后坠、吞咽反射减弱甚至消失等症状，严重影响了患者的呼吸道通畅度，易导致呼吸困难以及缺氧等情况的发生[1]。气管切开术是早期抢救及治疗神经外科重型颅脑损伤患者的有效措施之一，它在解除呼吸道梗阻、清除呼吸道分泌物、保证气道通畅中起到重要的作用。但在临床实际护理中发现，气管切开术后空气失去了鼻腔的加温加湿作用，抑制了粘膜纤毛的清除功能，同时伤口又是气道细菌污染的重要来源[2], 而且行气管切开术可以有效缓解呼吸道问题，但与此同时外界的细菌也会侵袭支气管及肺部，如果护理不到位极易引发肺部感染和其他并发症产生，对患者的病情和预后造成严重的影响。随着医学理念的日新月异和大众对健康需求的提高，传统的护理方案已经难以满足患者日益增长的需求，精细化护理是近年来新兴的护理模式,其通过将护理措施精细化、标准化,确保护理措施落实到临床上,充分提高护理质量。而循证护理（Ｅvidence Ｂased Ｎursing ,ＥＢＮ ）又称实证护理，是20世纪90代随着循证医学的发展而产生的一种护理理念，通过查阅准确的研究资料成果，获得可靠的最佳研究证据，结合护理专业技能和临床经验，综合考虑患者实际和愿望，制定适合患者的个性化完整护理方案[3,4],并将方案付诸实践应用。为有效预防肺部感染，减少并发症，改善患者预后情况，我院神经外科基于循证支持下在颅脑损伤气管切开患者中采取精细化护理措施，取得了良好的效果，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取 2017 年 8 月—2020年1月我院神经外科收治的重型颅脑损伤行气管切开手术患者94例，采用随机数字表将患者分为观察组47例和对照组47例。纳入标准：（1）入选患者均符合气管切开手术指证，均在入院后一星期内行气管切开术;（2）患者及家属均自愿接受治疗与护理，并签署知情同意书； 排除标准：（1）术前已发生呼吸道感染或合并有心肺疾病史的患者；（2）严重营养不良患者；（3）合并造血系统疾病者。观察组47例患者中男28例，女19例，年龄36～82（58.64±4.35）岁；疾病类型: 广泛脑挫裂伤 18例，脑干损伤 10例，脑挫裂伤伴颅内血肿19例，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分3～8(5.84±1.27)分。对照组47例患者中男30例，女17例，年龄 34～81 岁，平均（59. 74±4. 26 ）岁; 疾病类型: 广泛脑挫裂伤20例，脑干损伤10例，脑挫裂伤伴颅内血肿17例，GCS 评 分 3～8(5.79±1.34)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义( P＞0. 05) ，所有患者及家属均知情同意。
1.2 方法
（1）对照组患者采取常规得气管切开护理措施，包括病情观察、监测生命体征、保持呼吸通畅等情况，给予患者翻身拍背辅助排痰，日常生活护理等。观察组在对照组基础上收集大量循证护理证据，帮助患者进行全面评估，将对患者的康复造成影响的因素罗列出来，加用精细化护理措施。
（2）建立循证护理小组 由１名副主任护师、３名主管护师及４名护师组成的循证护理小组。以患者实际情况出发，分析将有可能出现的危险因素，结合自己的临床经验，对文献展开循证探索，提出护理问题，如气管切开患者主要有气管套管护理、吸痰护理、气道湿化护理、早期肺康复护理、口腔护理、皮肤护理等。随后护理小组找出能够进行循证支持的证据，将提出的相关问题当做循证依据，查询国内外有关气管切开护理和预防呼吸道并发症相关的文献资料，寻找到之后进行相互讨论和分析，以求得符合临床实际的循证依据，结合气管切开发生呼吸道并发症的因素和临床经验，制定出合理的护理计划，并将护理计划落实到临床护理中。
1. 3 精细化护理
1.3.1呼吸道精细化护理
（1）气管套管护理：护理人员必须每班检查气囊压力范围，通过气囊压力检测表进行检测，控制范围在25-30cmH2O内，每隔4h检查1次，鼻饲前或翻身时需加强检测，以降低误吸率，避免气管套管松脱，同时保持患者的通气良好。严密观察有无套管堵塞、脱出，气切处皮肤有无皮下气肿、渗血，外套管要固定适宜，松紧度以穿过一横指为宜，避免因过松而脱出，过紧引起患者反复咳嗽。护理人员在对患者伤口进行处理时需严格遵守无菌操作原则，每日更换两次气切敷料，使用75%酒精对患者切口处皮肤进行从内向外消毒，气切套管内侧可使用棉签沾湿无菌生理盐水清洗以避免酒精刺激气道引起呛咳。密切观察切口处感染、出血等情况，保持切口周围皮肤干燥清洁。黄秋华等［5］ 报道，含5000ｍｇ/Ｌ有效碘的聚维酮碘消毒液在使用安全性方面更优于其他消毒液。许俊芳［6］则提出，每８ｈ消毒１次，既保证了内套管的消毒质量，同时也减少了对患者的不良影响。我科对于金属气管内套管的护理是由责任护士于早中晚时间取出气管内套管，用0.5％聚维酮碘先全面覆盖浸泡５min，然后用无菌生理盐水清洗一遍，充分待干，再用0.5％聚维酮碘浸泡５min，最后用无菌生理盐水彻底冲洗干净，达到了双消毒的作用。 对于气管套管的外固定，传统采用棉绳固定气管切开套管,但此法在临床上使用久了会发现有些患者的颈部皮肤容易出现湿疹、水泡或出血等情况,给患者增加痛苦,且降低了患者的舒适度。基于蔡丽萍的研究[7],一种相对适用且新颖的气管切开套管固定方法,在临床护理中获得了较为满意的效果,即取临床上使用的止血带1根，其长度大约是绕患者颈部一圈的距离再减去外套管的长度（5cm左右），将棉绳穿过止血带并在外套管左右侧固定孔处打结以固定气管套管。临床使用证明此方法增加了患者的舒适度，也提高了患者及家属的满意度。
（2）吸痰护理：选择质软圆头带侧孔的硅胶导管作为吸痰管，以减少吸痰操作对患者呼吸道造成的损伤和刺激，调节适当的吸引负压，成年人在 40 ～ 53 kPa 之间，小儿 ＜ 40 kPa，边吸边提，每次吸痰时间不超过15S，反复吸痰不超过4次，可以防止气道黏膜损伤，而且吸痰会刺激到患者导致颅内压增高，吸引时间过长导致氧分压下降，加重颅脑组织的损伤。龚世凤［8］的研究证明，分步吸痰法在神经外科气管切开患者中的吸痰效果明显优于常规吸痰法，具有损伤小、并发症少的优点。黄世英[9]的研究提到先吸口鼻腔，后吸气管切开处，且口鼻腔和气管切开处分开吸痰管进行操作。这种吸痰方法可减少肺部感染的机会，而且彻底吸痰，因为先吸口鼻腔分泌物，防止了先吸气管切开处后至局部压力低，口鼻腔分泌物流入气管。吸痰前学会听诊两肺，根据患者咳嗽、听诊啰音及气道压力增大等循证结果来把握有效吸痰时机。对于处于昏迷状态的患者，可先对患者进行多次翻身扣背，将痰液震松后再从气管切开口内吸净。吸痰前注意先给患者高流量吸氧，缓解低氧血症，吸痰过程中随时观察患者血氧饱和度、面色、呼吸频率、心率以及痰液的颜色、粘稠度和量等，必要时报告医生行痰液细菌培养+药敏试验。
（3）气道湿化护理：痰液不易咳出者，遵医嘱定时执行雾化吸入，有研究表明布地奈德与乙酰半胱氨酸联合在有效减轻气道炎症反应，降低痰液粘度中发挥重大作用。我科目前针对气管切开的患者采用高流量加温湿化系统进行气道湿化。该系统主要由3个部分组成，即文丘里空氧混合阀、湿化器、呼吸管路。呼吸管路直接与患者气管切开套管连接。行湿化前首先将无菌注射用水注入湿化罐内，注入水达到水位标志线，然后再通过文丘里空氧混合阀使进气口与氧气连接，出口与带有加热导丝的螺纹管相互连接，然后再行T型管连接，T型管另外一段接通大气。有研究[10]表明，加温加湿器吸氧装置的应用，使吸入的气体温和，温度与体温相近，避免冷空气对呼吸道的刺激，增加患者的舒适度。长期应用呼吸机辅助通气治疗的观者，应及时清除管路中的冷凝水并定期更换呼吸管路，以免冷凝水倒流，引发机械性相关肺炎［11］。
(4)早期肺康复护理：采取多学科合作模式，成立早期肺康复小组，针对患者开展早期肺康复训练，告知患者及家属开展早期肺康复训练的目的、意义以及训练内容，发放健康指导手册，引导患者及掌握肺康复训练的基本知识，例如简单的体位摆放和翻身扣背。由康复科医师对患者进行排痰训练，采取挤压并震颤胸廓法，每次30分钟，每天两次。结合患者身体情况，白天尽量摇高床头给患者坐起来，适当对其开展咳嗽反射训练、吞咽功能训练等，很多研究都提到半坐卧位在提高患者呼吸道顺畅，降低痰痂形成率和预防肺部感染方面起到重要作用。此外，使用体外振动排痰机对患者行机械振动排痰，每日两次。对于意识清醒的患者，教会其自主使用呼吸训练器，以呼吸器内的浮力球的起伏作为阻力和训练标准，逐渐要求患者在训练时使单个或多个浮力球达到管腔的顶端[12]。
1.3.2皮肤精细化护理：根据病情对每个患者制定周密的护理计划和护理措施，建立床头翻身记录卡，使用Braden评分量表详细评估患者身体各部位皮肤情况及危险因素，鼓励和协助患者更换卧位，不对患者受压部位进行按摩。患者卧床期间应用气垫床，每2h协助其进行翻身扣背，避免使用拖、拉、推等动作，在患者身体空隙及骨骼凸出处应用软垫或水垫隔开，避免肢体之间来回摩擦。患者住院期间，督促家属每日用温水帮助患者擦拭全身，保持皮肤清洁干燥，同时责任护士联合康复科的康复师以及家属共同协作对患者肢体进行功能锻炼，保持肢体循环功能。对使用约束带的患者在使用地方垫上棉垫，防止约束带勒伤皮肤，定期轮流松动四肢的约束带，以利于血液循环。
1.3.3口腔精细化护理：口咽部定植细菌是并发肺部感染的主要细菌来源。有学者[13]报道，呼吸机相关性肺炎的发病机制与革兰氏阴性杆菌定植有关。为减少患者口腔感染率，清除口臭，临床上根据PH值使用适当的口腔护理液给予患者口腔护理，每日四次，分别为早晨和三餐后的护理，采用冲洗式牙刷进行冲洗和吸引，并用口腔护理液提前浸泡过的棉球擦拭两侧狭侧和颚部,防止口腔黏膜受损。此外，使用石蜡油对患者的嘴唇表面进行涂抹，保持湿润状态。
1.3.4营养精细化护理：护理人员应掌握鼻饲喂食注意事项，少量多餐，由医生评估患者病情后遵医嘱给予肠内营养，若患者无相关禁忌，鼻饲时摇高患者床头30°或采取半坐卧位，鼻饲后保持体位30分钟，且尽量在鼻饲前吸痰，以免刺激到患者，引起呛咳误吸，防止吸入性肺炎的发生。肠内营养液由神经外科医生和营养科的营养师共同评估患者后定制，营养液选择以清淡、低脂、富含蛋白质、高维生素为主，且定时给患者鼻饲温开水，有利于稀释痰液。我科使用住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表定时对患者进行营养筛查，在此期间护理人员密切关注患者大便的颜色、性状和量，以便能及时与营养科进行反馈，是否需要调整营养液的成分和比例。
1.3.5日常精细化护理：护理人员必须定期清洁病房,保持病房通风良好, 每天通风3次，并进行2次的紫外线消毒, 打开室内层流利于洁净空气进入交换,并控制病房温湿度适宜,一般温度控制在18℃-22℃为佳,湿度控制在50%-60%左右。对病床、地面、床头柜等使用含有效氯500mg/L～1000mg/L的消毒液进行擦拭，不耐腐蚀的可使用75%乙醇或一次性消毒湿巾擦拭消毒，至少2次/d[14]，遇污染随时消毒。患者出院后立即对病床进行全面消毒清洁。患者使用过的物品和吸氧装置、雾化器等定期消毒更换，避免气体吸入或者药物被细菌污染。同时护理人员严格控制家属探视监护室内病人的时间,控制在每日半小时内探视时间,且每位患者家属探视人数仅限1人,患者家属在进入监护室前必需用流动水清洁洗手，穿好隔离衣、戴一次性口罩帽子后方能进入探视，这样可以减少外界致病菌的带入监护室。护理人员接触患者前后均需严格执行手卫生制度以避免医源性交叉感染,定期监测病房空气质量。
1.3.6心理护理：气管切开治疗未知的并发症和遗留后遗症多，加上治疗费用相对增加，这给患者及家属带来了恐惧和焦虑心理，经济负担也加重。因此，在患者住院期间，医务人员应该积极地与患者及家属进行沟通疏导，耐心讲解疾病有关知识和护理，及时解答家属的疑问，使用典型的成功案例引导以取得患者及家属的配合和信任，树立战胜疾病的信心。气管切开的患者因为暂时不能说话，这也加重了患者的焦虑，所以护理过程中要尽量鼓励患者通过表情、手势、口型、文字等形式进行表达，护理人员应当对患者的各种非语言表述进行重视，了解患者的想法以及需求，满足患者的各种合理要求，让患者的顾虑能够得以消除，保持积极乐观的心态接受治疗，以利于康复[15-16]。
1.4 观察指标
(1)观察2组患者护理后肺部感染、气管套管痰液阻塞、气管粘膜损伤、气道出血等呼吸道并发症情况, 肺部感染参照卫生部医院感染诊断标准[17]：患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：①发热；②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；③X线片显示肺部有炎性浸润性病变；④病原学检查：支气管分泌物或痰培养出致病菌。
(2)观察2组患者护理后生活质量和住院满意程度,生活质量采用ADL生活质量评价量表进行评分观察,包括躯体功能、心理健康、社会功能等项目,满分共100分,分数越高说明患者生活质量越好。患者满意程度采用我院住院患者满意度调查表，以患者的评分为主，满分为100分，80分以上为满意，60～79分为基本满意，低于60分为不满意。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件处理, 计数资料以百分率(%)表示,采用χ2 检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组呼吸道并发症发生率对比 观察组护理后并发症发生率显著低于对照组,并发症总发生率也明显低于对照组(P<0.05，表1)。
2.2 2组患者生活质量评分和满意度对比 观察组患者生活质量评分和满意度比对照组明显更高(P <0.05,表2.3)。
.png)
3 讨论
神经外科重症患者多因疾病因素影响,造成舌后坠、咳嗽反射消失、痰液瘀滞等情况,导致气道发生严重堵塞,对患者生命和疾病恢复进程造成严重威胁,故有效保持患者呼吸道通畅,使患者通气功能改善,是整体治疗及个性化处理首要关注的问题[18]。气管切开术是保持患者呼吸道通畅、提高患者血氧饱和度的有效措施,不过气管切开由于属于创伤性治疗，此时的患者身体抵抗能力较差，如果护理不到位，极易导致患者发生各种并发症，常见的有压疮、呼吸道感染、伤口感染、泌尿系统感染等，从而阻碍患者的康复进程，甚至直接对患者生命安全构成威胁,因此在护理时期护理人员的干预成为关键环节[19]。研究表明气管切开术后并发症达７％～70％ ，积极的护理措施能有效降低并发症的发生，精细化护理是成功抢救中的重要措之一［20］ 。国外报道[21]也指出，行气管切开术后，患者下呼吸道感染的发生率在9% ～70% ，病死率可高达25% ～76%。此外在神经外科行气管切开术的患者病情都相对较重,护理过程中一旦出现差错或采取的护理措施不到位都会增加患者的不良事件发生率,严重时还可导致患者死亡,然而传统的护理模式内容单一、局限,不再能够适应现代化临床护理需求,因此无法在神经外科重症气管切开患者护理中取得理想效果。现如今我们基于循证护理干预下，让护理人员主动积极地去学习和探讨，从实践中去发现护理问题，确保在短时间内得到有效的临床实证依据，开展有效性和有针对性的精细化护理方案。此外，精细化护理是近年来新兴的护理模式,其开展后便逐渐在临床各个科室广泛应用,成为临床护理的一种趋势,其通过在高水平的护理工作标准下,予以患者精细的护理流程,在认真落实护理中的一些细节,尽可能将护理工作可出现的差错或无效护理内容降至最低,最大程度提高护理质量,保障患者良好恢复,提高预后效果[22]。在实施精细化护理之前,应对神经外科全体护理人员进行精细化护理的相关培训,例如通过播放国内外一些相关的视频或者由护理组长讲解相关专业知识，让护理人员对精细化护理有个概念，然后通过收集循证护理依据制定出一系列精细化护理方案，护理人员在护理工作中按照精细化护理方案实施,使护理更具有细致性、科学性、完整性,进一步提高护理质量。最后研究显示,观察组护理后并发生率比对照组显著更低,并发症总发生率也明显低于对照组,证明精细化护理可有效降低呼吸道并发症发生率,主要是通过精细化护理，有效的预防或解决了引起气管切开患者的呼吸道并发症发生的相关因素,增强了患者免疫力;观察组患者生活质量评分和住院满意度比对照组明显更高,说明精细化护理还可降低患者致残率,缩短患者的平均住院时间,提高患者的生活质量,这充分证明了本次通过精细化护理后取得的良好效果。
由此可见，本次研究在循证的指引下，结合精细化护理，能够有效地降低颅脑外伤后气管切开患者呼吸道并发症，针对患者可能出现的临床症状进行了针对性护理，从根本上降低了并发症的发生概率，进一步提高了患者的生活质量，显著改善患者预后,具有较高的临床应用价值。加上护理人员专业的护理知识和严格规范的操作技术，使得精细化护理方案能够在临床上积极开展，并帮助了患者实现快速康复，为患者早日恢复出院提供了极大帮助，因此值得临床推广。
4 参考文献
[1]刘伟,亓慧娟,于永强,薛岩,王东海.ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的临床特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(23):5711-5713.
[2]行君.1例脑出血气管切开术后合并肺部感染患者的护理[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(21):35-36.
[3] 徐晓娟,黄潇湘.循证护理在神经外科重症患者气管切开术后呼吸道护理中的应用[J].解放军护理杂志,2016,33(08):58-61.
[4]王艳,成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志,2003,１８(1)：4-6.
[5]黄秋华,涂慧慧,吴莉.三种消毒液对硅胶气管套管消毒效果比较[J].中国消毒学杂志,2012,29(03):192-193.
[6]许俊芳.金属气管内套管消毒研究进展[J].中国伤残医学,2012,20(11):202-203.
[7]蔡丽萍.新型双根止血带联合输液管交叉固定法在ICU气管切开患者中的应用研究[J].护理与康复,2019,18(12):44-46.
[8]龚世凤.神经外科气管切开病人吸痰方法的探讨［Ｊ］.全科护理,2013，11(23)：2118－2119．
[9]黄世英,李连娣,朱文平,李凤姣,沈有期.重型颅脑损伤患者气管切开术后有效吸痰的时机和方法[J].广东医学,2013,34(08):1308-1309.
[10]李海珊,杨海萍.加温加湿器在昏迷张口呼吸患者中的应用效果分析[J].护士进修杂志,2013,28(09):802-803.
[11]闫琛.综合性护理对脑外伤后气管切开患者痰痂形成率及肺部感染影响分析[J].医学理论与实践,2019,32(22):3708-3709.
[12]田冲,刘玲,周建梅,赵妍,李冬,严会荣,王宝兰.肺康复训练对脑卒中气管切开术后患者的疗效[J].中国康复,2017,32(04):289-292.
[13] 黄 琴.循证护理在神经外科气管切开患者气道管理中的应用研究[J].中国医药科学,2017,7(11):80-82+96.
[14]王海玲.循证护理在重症颅脑外伤气管切开术后呼吸道护理中的应用[J].现代医药卫生,2019,35(10):1575-1576.
[15]黄玲.重型颅脑损伤患者气管切开术后并发气道梗阻的原因及护理对策分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(29):264-267.
[16]刘芳.重型脑挫裂伤患者气管切开的护理对策[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(14):3-4.
[17]. 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
[18]BARON D M,HOCHRIESER H, METNITZ G, etal.Tracheostomy is associated with decreased hospital mortality after moderate or severe isolated traumatic brain injury[J]. WienKlin Wchenschr, 2016,128: 397-403.
[19]钟安敏,李莉.重症脑挫裂伤气管切开护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):306-307.
[20] 诸伟红,沈小玲,何志文.循证护理在重度颅脑损伤气管切开护理中的应用[J].中国农村卫生事业管理,2016,36(03):380-382. [21]Mokart D,Geay C,Chow-Chine L,et al.High-flow oxygen therapy in cancer patients with acute respiratory failure[J].Intensive Care Med,2015，41(11):2008-2010.
[22]KAPPS. Successful implementation of clinical practice guidelines for pressure risk management in a home nursing setting[J] ].J Eval Clin Pract, 2013,19(5): 895-901.