摘 要目的：探讨延续护理在提高慢加急性肝衰竭患者生活质量和自我管理能力中的作用。方法：选取2018年5月-2019年5月期间于我院就医的慢加急性肝衰竭患者108例，最为研究对象，依据护理方案不同将其划分为两组，即对照组与观察组，每组各54例患者，作为观察对象。对照组采用临床常规护理方案，观察组则基于对照组采用延续护理方案，以此观察比对两组患者干预前后生活质量、自我管理能力。结果：出院3个月后观察组患者生活质量4个维度躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能评分均显著高于对照组（P<0.05）；出院3个月后观察组患者自我管理能力6个维度情绪管理、病情监测、用药管理、饮食管理、休息及工作管理、运动管理评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论：于慢加急性肝衰竭患者出院后采用延续护理模式可显著提升生活质量及自我管理能力，为临床护理提供可靠参考，值得于临床中推广。
关键词 延续护理；慢加急性肝衰竭；生活质量；提高自我管理能力
The role of continuous nursing in improving the quality of life and self-management of patients with chronic acute liver failure
Abstract objective: to explore the role of continuous nursing in improving the quality of life and self-management of patients with chronic acute liver failure. Methods: a total of 108 patients with chronic acute liver failure who were hospitalized in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected as the study subjects. According to the different nursing plans, they were divided into two groups, namely the control group and the observation group, with 54 patients in each group as the observation subjects. The control group adopted the routine clinical nursing program, while the observation group adopted the continuous nursing program based on the control group, so as to observe and compare the quality of life and self-management ability of the patients before and after intervention. Results: 3 months after discharge, the scores of physical health, psychological counseling, role function and social function in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). Three months after discharge, the self-management ability of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group in six dimensions: emotional management, disease monitoring, medication management, diet management, rest and work management, and sports management (P<0.05). Conclusion: the continuous nursing model can significantly improve the quality of life and self-management ability of patients with chronic acute liver failure after discharge, and provide a reliable reference for clinical nursing, which is worthy of promotion in clinical practice.
Keywords：continuous nursing; Chronic acute liver failure; Quality of life; My management ability
肝衰竭为常见病症，诱发因素多种多样，致使肝功能严重损害，导致肝脏在解毒、代谢、合成及生物转化等方面产生严重功能性障碍或者失代偿，进而导致以黄疸、肝性脑病、凝血机制障碍、肝腹水等临床主要表现的一组疾病症候群，而慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure，ACLF）是基于慢性肝病，产生的急性或亚急性（基本发病时间为2-24周内）肝脏功能性失代偿[1]。该症在近几年国内外广受关注，是一类以肝衰竭为主要临床表现的综合征，临床特点为发病急骤，预后差，多项研究曾报道３月内ACLF短期死亡率达75%左右[2]。当前医学界对于ACLF尚无理想治疗方案，临床常规方案多采用药物治疗、人工肝血液净化及人工肝血浆置换，上述方案均可有效缓解ACLF患者的临床体征及症状，改善其肝功能，提升疗效，改善预后。但部分ACLF患者健康素养、自我效能感、年龄、学历等因素影响，其自我管理能力相对匮乏，进而影响疾病的预后，降低其生活质量。该症治疗周期较长，采用延续护理模式可全面有效的提升ACLF患者的自我管理能力及生活质量。延续护理模式是基于患者出院后，建立的以随访、上门访视、电话随访、咨询热线及科室复查等手段的延伸性护理干预方案[3]。刘婷婷等研究中指出ACLF患者进行人工肝血浆置换治疗后，给予延续护理干预，可有效促进患者康复，提升其居家自我管理能力及生活质量[4]。因此本研究选取于我院诊疗的ACLF患者，给予延续护理模式干预，以此探究其对患者生活质量、自我管理能力的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2018年5月-2019年5月期间于我院就医的慢加急性肝衰竭患者108例，作为观察对象，依据护理方案不同将其划分为两组，即对照组与观察组，每组各54例患者，作为观察对象。纳入标准：①符合2018年版肝衰竭诊疗指南中关于ACLF的相关诊断标准；②基于慢性肝病，于短期内出现急性或亚急性肝脏功能性失代偿的疾病症候群；③临床表现为：伴有明显消化道症状，且极度疲乏；伴有出血倾向，且凝血酶原活动度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5，排除其他出血诱因；伴或不伴肝性脑病；失代偿性肝腹水；黄疸加深，且血清总胆红素（TBil）每日上升≥17.1mmol/L；④均自愿参与此次研究，且签署知情同意书；⑤本研究经医院伦理委员会审核后许可。排除标准：①合并患精神类疾病或认知功能障碍；②属于晚期肝衰竭，或伴有严重出血倾向，PTA≤20%或INR≥2.6；③临床基础资料缺失。对照组患者中男38 例、女16例，年龄38-69岁，平均（53.5±3.2）岁，病程1-3个月，平均（1.6±0.2）个月，肝衰竭分期：早期30例、中期24例；观察组患者中男35例，女19例，年龄37-68岁，平均（52.5±3.6）岁，病程1-2.5个月，平均（1.7±0.3）个月，肝衰竭分期：早期32例、中期22例。比对两组患者的年龄、性别、病程等临床基础资料显示无显著性可比差异（P>0.05）。
1.2方法
两组ACLF患者护理时间均为3个月，干预前时间为出院前1d，干预后时间为出院后3个月后。
1.2.1对照组护理方案。采用临床常规出院护理干预方案，内容包含：重点讲解ACLF出院后的注意事项，并告知患者出院必备药品，给药方式、服用方法及药品相关注意事项、不良反应等，指导患者饮食及其他方面的安全事项，留取电话联系方式，定期叮嘱患者回院复诊。
1.2.2观察组护理方案。基于对照组护理方案，观察组采用延续护理模式，具体方案如下：（1）为患者家里健康档案。ACLF患者出院前由科室组建的随访团体成员认真仔细填写患者信息，方便患者回院复查，详细登记患者的基础信息，如姓名、性别、年龄、诊断、疾病类型、病程、病情分期、相关实验室生化指标、主管医生、住院时间及出院时间等，并于出院前指导患者填写生活质量评估量表及自我管理能力问卷。（2）出院前病情评估。医护人员于ACLF患者的出院前1d，对其病情详细观察评估，待其临床体征符合疾病出院标准，陪同患者或其家属办理出院手续。科室组建的随访团队成员据患者病情实际情、通过小组内讨论、请教咨询经验丰富的专家，检索中国知网、万方等网站获取循证证据支持，同时团体成员结合自身临床经验，为其制定详细的出院延续性护理方案[5]。（3）出院前指导。发放科室制定的ACLF专用的用药及相关注意事项手册，并就内容为患者进行讲解，对其疑惑及疑虑详加解答。手册中需明确相关药物服用的不良反应等，每种药物需遵医嘱，于药物处方中详细书写每日用药频次、给药方式及剂量等，并在手册的服药日记中记录每天吃药情况或者在日记中每次服药后打“√”，并叮嘱患者的家属监督执行，以此促使患者定时、定量用药，服药后患者可于手册日记的每日空白处标明是否出现不良反应等，便于随访团体成员线上回收资料，以此有效监督患者的用药情况及依从性。饮食结构需以低脂、清淡、易于消化的软质食物为主，尽量少食多餐，如指导患者食用酸牛奶，并于其中添加适量新型肝脏营养素，可于夜间服用，以此满足患者夜间能量的需求，减轻患者肝脏对蛋白质、脂肪的代谢负担，增加机体营养，加快肝功能修复。运动方面，需依据患者实际情况为其制定运动方案，如每天于饭后活动或步行15min，循序渐进，以此增加患者机体免疫力。在患者出院前评估其心理状态，并依据评估结果给予针对性心理纾解，过程中详细问询影响其情绪的因素，并详细登记，便于回访时快速了解其心理问题。（4）延续护理措施。随访团体成员可据ACLF患者年龄及健康素养水平，在其能接受范围内建立加强彼此间联系的微信群或QQ群，命名为ACLF（慢加急性肝衰竭）家园，如若患者年龄较大或难以接受，鼓励其家属扫描二维码加入，医护人员定期在群内讲解该症行管健康知识或新的医疗、护理措施等，并指派团体中成员回答患者或家属的疑惑。定期电话随访，开始时7d/次，通过电话问询患者近期情况，并登记于健康档案中，问询后评估，给予患者口头的有效建议或指导。或者使用微信群等，以视频的形式详加指导。后间隔15d，评估患者延续护理情况，评估病情，做好登记；如若患者病情稳定，控制良好，则相应减少随访次数，更改为每月一次的随访；如若患者病情欠佳，或自我管理能力处于中低水平，随访团体成员定期于微信群或QQ群与患者沟通，督导其执行，以提升患者自我管理能力，据患者实际情况，为其更改护理干预方案，据后续反馈做出相应的调整；如若患者疾病控制欠佳，则在微信平台或门诊电话随访时商议患者回院复查，以免延误病情，影响生活质量及预后。3个月后患者复查时，再次评估患者的生活质量及自我管理能力。
1.3观察指标
1.3.1生活质量评价。采用中文版SF-36生活质量（QOL）评分量表评定两组患者的生活质量，中文版SF-36是由浙江大学翻译编制而成。包含4个维度，即躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能，36个条目，总分100分制。量表克朗巴哈系数（Cronbach＇sα）为 0.87-0.92。评分转换公式：每维度评分=（实际得分-理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100，后采用Excel计算SF-36的QOL总分，采用均值±方差表示，QOL总分越高表明患者生存质量越好。
1.3.2自我管理能力评价。采用自我管理行为评估问卷（HPSMBRS）评估两组有患者的自我管理能力。该量表是由赵秋利等整理编写的，量表共包含6个维度（33个条目）：病情监测（4个条目）、情绪管理（7个条目）、用药管理（4个条目）、饮食管理（10个条目）、休息及工作管理（5个条目）、运动管理（3个条目）。评分采用Likert5级评分法（1-5分）即从不、很少、有时、经常与总是。量表得分范围33~165分，评分越高患者自我管理能力越强。据自我管理能力标准化分级标准，划分患者自我管理能力，评估标准：<60分为低能力、60~80分为中等能力、>80分为高能力。总量表Cronbach＇sα为0.89，各维度Cronbach＇sα为0.76-0.91，信效度甚佳。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS22.0分析数据，计量资料以（）代表行t检验，均当检验标准α=0.05，P＜0.05时提示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组ACLF患者生活质量评分比较
两组患者出院前生活质量4个维度评分均无明显可比性差异，具一致性（P>0.05）；出院3个月后观察组患者生活质量4个维度躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能评分均显著高于对照组（P<0.05）；对照组与观察组患者出院3个月后生活质量4个维度评分均高于出院前（P<0.05）。见表1。
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2.2两组ACLF患者自我管理能力评分比较
两组患者出院前自我管理能力6个维度评分比较均无明显可比性差异，具一致性（P>0.05）；出院3个月后观察组患者自我管理能力6个维度情绪管理、病情监测、用药管理、饮食管理、休息及工作管理、运动管理评分均显著高于对照组（P<0.05）；对照组与观察组患者出院3个月后自我管理能力6个维度评分均高于出院前（P<0.05）。见表2。
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注：出院后为出院3个月后。
3 讨论
3.1延续护理对ACLF患者生活质量的作用
肝衰竭是由多种多样因素诱导的严重肝功能损伤，为临床常见肝病综合征，具有较高致死率[6]。肝衰竭据病情进展速度、病理学组织特征划分为四类，即亚急性、急性、慢性及慢加急性肝衰竭，而在我国常见的肝衰竭类型为慢性与慢加急性肝衰竭[7]。慢加急性肝衰竭（ACLF）为临床危重症之一，属于公认潜在慢性肝脏疾病，具有较高病死率，预后相对较差。相关研究报道，采用延续护理可显著改善ACLF患者出院后的生活质量及自护能力。本次研究两组患者出院前生活质量4个维度评分均无明显可比性差异，具一致性（P>0.05）；出院3个月后观察组患者生活质量4个维度躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能评分均显著高于对照组（P<0.05）。上述结果充分证实与刘艳哲[12]等结果近似，也充分验证延续护理模式可显著改善ACLF患者的生活质量。延续护理模式为临床新型延伸性护理模式，是将患者疾病的康复护理干预延续至出院后回归家庭、工作、社会中，以此实现医院-社区-家庭不间断性康复护理服务[8]。延续护理模式相比传统延伸护理模式，具有较强协调性，可确保患者在不同状态能获取自身所需的健康护理，以此预防病情进展、恶化[9]。本研究从ACLF患者的疾病、生活、饮食、运动等方面详加指导，可充分提升患者出院后的治疗依从性与自我护理能力，加快疾病的康复进程。从结果可看出延续护理模式首先反馈在患者躯体健康、社会功能两个方面，其次为心理疏导、角色功能，表明患者病情逐步得到有效控制，病情减轻，加快康复，社会功能逐步恢复，心理情绪得到有效改善，患者角色功能也获得充分释放，从而使得ACLF患者生活质量显著提升[10-11]。
3.2延续护理对ACLF患者自我管理能力的作用
自我管理能力是患者应对慢性疾病、危重症逐步进展中产生的心理、生理症状等方面的健康管理行为，目标是经过个体自身生活方式改变等获得疾病缓解、控制，以此改善其健康理念[12-13]。本次研究采用延续护理模式改善ACLF患者的自我管理能力，结果显示：两组患者出院前自我管理能力6个维度评分比较均无明显可比性差异，具一致性（P>0.05）；出院3个月后观察组患者自我管理能力6个维度情绪管理、病情监测、用药管理、饮食管理、休息及工作管理、运动管理评分均显著高于对照组（P<0.05）。上述结果表明延续护理相对于传统延伸护理模式，可显著提升患者的自我管理能力，观察组患者的心理、用药、饮食及运动多个方面均获得显著改善。延续护理模式应用于ACLF患者相比传统延伸护理模式，成立随访团队，据患者疾病实际情况为其制定延伸性护理方案，充分体现全面性、系统性等，并能有效增强护患间、患者间的沟通联系，且能更好的普及慢加急性肝衰竭的健康宣教知识及相关护理知识[14-15]。而且应用延续护理模式充分改善ACLF患者家庭功能、社会功能，缓解其心理状态，保障其能获得良好的预后[16-17]。
4 结论
综上所述，于慢加急性肝衰竭患者出院后采用延续护理模式可显著提升生活质量及自我管理能力，为临床护理提供可靠参考，值得于临床中推广。
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