【摘要】总结1例PICC导管因血栓形成致拔管困难行静脉切开术取出栓子并顺利拔除导管的救治与护理经验。术前对拔管困难患者做好心理护理，做好各项术前准备，如穿刺侧肢体制动，评估穿刺侧手臂，穿刺侧肢体B超检查，完善术前检查，麻醉方式，环境准备等。做好充分的皮肤准备，在2%利多卡因局麻下，局部扩大切口长约1.5cm，探查血管置管口通畅，但不能拔除导管，沿血管上行5cm，局麻，切口约1.5cm，找到静脉，剥离栓子后最终顺利拔除导管。术后即复查B超及X线拍片示栓子及导管均完整取出。
【关键词】血栓 静脉切开 拔除PICC 护理
近几年，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）因能确保输液安全，避免各种药物对血管内皮的损伤，同时也减少患者反复穿刺的痛苦，成为患者尤其是需长期间断静脉治疗的肿瘤患者建立静脉通道的首选方法。但随着临床PICC导管应用的增多，各种各样的导管相关并发症及异常情况的报道和研究也越来越多，血栓引起的拔管困难为其中之一。有文献报告：上肢静脉血栓形成是PICC最严重的并发症之一，而肿瘤类型及其他危险因素的差异，静脉血栓的发生率为1%-25%、且肿瘤相关血栓形成呈上升趋势[1]。肿瘤疾病本身是血栓形成的危险因素，肿瘤细胞可以直接活化凝血系统，促进血栓形成。据相关文献报道，恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险比普通人群高7倍[2]。血液肿瘤患者在化疗后又因粒细胞缺乏，机体抵抗力急剧下降极易引发感染的发生。我科为血液病肿瘤专科，放疗化疗、手术均是血栓形成的高危因素[3]。2018年7月我科出现了一例因血栓形成导致拔管困难而手术拔除PICC导管的患者，在高度怀疑导管感染的情况下经静脉切开术顺利取出导管及栓子，经积极治疗及护理，患者患侧肢体预后良好。现报道如下：
1 临床资料
患者，女，59岁，于2018年3月在我科经颈部淋巴结活检，骨髓活检确诊为“弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤”。患者入院后持续高热5天，体温最高39.0，给予美罗培南1g 静滴1/8h，连续五天，效果不佳，但多次血培养均为阴性。因需化疗于2018年4月经PICC专科护士置管前评估，遵医嘱行PICC置管术，置入导管为美国巴德4F三向瓣膜式单腔中心静脉导管，导管经右上肢肘以上贵要静脉置入，置入过程顺利，置入长度为51cm，导管外露6cm，左上肢臂围与右上肢臂围相差小于0.5cm，胸片X线示：PICC导管位于第六肋间下缘。带管期间共化疗三次，化疗期间及化疗间歇期患者均在病房或PICC门诊接受专科护士导管维护。2018年7月末次化疗后（置管93天）患者出现粒细胞缺乏，高热伴寒战，血培养示铜绿假单胞菌菌血症，高度怀疑PICC导管感染，给予拔除PICC导管。当导管拔至体内还剩11cm时发生拔管困难，立即停止拔管行右上肢超声检查，示血栓形成,给予低分子肝素3000IU皮下注射1/日，拟溶栓后再行拔管。次日，患者仍高热，但PICC导管因上肢血栓仍无法拔除。16:10拟请普外科协助局麻下行静脉切开术拔除导管。4天后导管尖端培养结果回报为阴性，栓子病理示为凝血及炎性渗出物。拔管5天后患者仍持续高热不退，感染未得到有效控制，排除导管感染的可能。经置管前评估，该患者持续高热，且血液高凝状态故暂不予以再次置管。给予留置针穿刺完成常规治疗。
2 护理
2.1 心理护理 跟患者讲明血栓形成的原因，以及手术拔管的必要性，讲解静脉切开术的目的，术前注意事项，介绍为其进行手术操作和配合的医务人员，使患者在熟悉的人员和环境下减轻心理负担，让患者有安全感和对医务人员工作的信任感。医务人员在操作过程中态度诚恳，操作熟练，沉着冷静，及时与患者进行有效沟通，使患者消除恐惧心理，积极配合手术。
2.2 拔管前预处理 因患者首次拔管未完全拔出，术前复查右上肢超声示：距离导管穿刺点约20cm处血管内血栓形成，堵塞管腔。患者右上肢贵要静脉血栓已形成，拔管前嘱患者置管侧肢体制动，以免造成栓子脱落。评估置管侧手臂，完善术前检查（血常规、出凝血时间、凝血酶原时间）。换药室紫外线消毒1h待用。
2.3 静脉切开术拔除导管 患者平卧位，常规消毒右侧上肢至腋下，协助患者右上肢外展与身体呈90°，铺无菌治疗巾，2%利多卡因局部麻醉后，穿刺点局部扩大切口长约1.5cm，探查血管置管口通畅，稍用力拔管感阻力较大，不能拔除导管，沿血管上行5cm，局部麻醉后切口约1.5cm，找到静脉后，剥离栓子缓慢拔除导管，5分钟后导管顺利拔出。切断并结扎血管，检查无出血，消毒后缝合切口，术后局部加压包扎，导管尖端送培养。清除的约4cm长血栓送活检。
2.4 拔管后护理观察 术后即复查B超及X线拍片示血栓及导管均完整取出。建立监护记录单，观察患者生命体征每2小时一次。 每日观察患肢皮肤颜色及臂围情况、同时与左侧上肢对照，记录数据。嘱患者尽量避免活动患肢。低分子肝素3000iu皮下注射1/日，连续三天。静脉切开处上方3cm处给予10*10cm美皮康敷料贴敷，预防机械性静脉炎的发生。静脉切开处换药1/日，抗菌药物升级，并兼顾厌氧菌感染，给予奥硝唑注射液100ml静滴2/日，连续三天。4天后导管尖端培养结果回报为阴性，栓子病理示为凝血及炎性渗出物。拔管5天后患者仍持续高热不退，感染未得到有效控制，排除导管感染的可能。经置管前评估，该患者持续高热，且血液高凝状态故暂不予以再次置管。给予留置针穿刺完成常规治疗。
3 原因分析 本例患者为血栓发生高危个体，在治疗过程中我们应加强凝血功能的监测，提前给予干预措施，减少血栓发生机率。拔管前应常规进行置管侧肢体的超声检查。排除血栓后再给予拔管。建立导管每日评估单，每日测量臂围、观察穿刺点有无异常、透明导管处有无回血及贴膜固定情况。该例患者如不拔管也可停用PICC导管，用药敏抗生素封管5-7天后，导管内抽血培养检测，对侧肢体置短期留置针用于常规治疗需要[4]。建立拔管后随访单，监测拔管后30日内并发症的发生，保证临床用管及患者安全。
【参考文献】
【1】杨方英，谢淑萍，吴婉英，崔鸣欧，刘小玲，吴红娟.肿瘤化疗患者PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素分析，护理学报-2013-04-25
【2】张玉华，臧永坤，张颖.锁骨下静脉穿刺技术中导管内血栓问题的探讨，中国误诊杂志-2010-01-05
【3】 尤黎明．内科护理学[M]．jE京：人民卫生出版社，2007：64．
【4】东文霞.PICC 插管与锁骨下静脉插管在血液患者中的应用比较[ J ].中华护理杂志,2003,38(1):31.
【作者简介】：杨鹏鹏（1982-），女，山东省德州市人，本科学历，主管护师，护士。
【通讯作者】：朱秋红（1970-），女，北京市海淀区人，本科学历，主管护师，护士长。