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经跗骨窦入路与外侧扩大L入路跟骨骨折治疗疗效比较

发表时间：2020/1/10 来源：《航空军医》2019年13期作者：林伟明

[导读] 目的　探究经跗骨窦入路与外侧扩大L入路跟骨骨折治疗疗效。

林伟明　（福建省医科大学附属南平市第一医院骨科 353000）
        摘要：目的　探究经跗骨窦入路与外侧扩大L入路跟骨骨折治疗疗效。方法　选取2018年1月-2019年1月我院跟骨骨折患者70例，按照治疗方式不同分为2组，观察组接受经跗骨窦入路，对照组接受外侧扩大L入路，比较两组临床治疗效果。结果　①观察组手术时间（57.2±12.4）min、术中出血量（25.2±3.5）ml、骨折愈合时间（12.9±2.2）w等均显著低于对照组，P＜0.05。②治疗后观察组跟骨宽度（28.5±2.4）mm、跟骨高度（39.5±2.7）mm、Gissane角（118.9±9.6）度以及Bohler角（27.9±4.8）度等均优于对照组，P＜0.05。③观察组足功能优良率97.1%，对照组足功能优良率77.1%，P＜0.05。④观察组术后并发症几率2.9%，对照组术后并发症几率20.0%，P＜0.05。结论　与外侧扩大L入路方式比较，经跗骨窦入路跟骨骨折治疗疗效显著，值得推广。
        关键词：外侧扩大L入路；经跗骨窦入路；跟骨骨折


        临床上，跟骨骨折是发病率较高的足踝部骨折类型，约占足部骨折的60%以上[1]。跟骨骨折的致残率以及致畸率较高，该部位软组织比较少，治疗难度大且患者预后较差。切开复位内固定是治疗跟骨骨折的主要方式，传统外侧扩大L入路的术后并发症较高，边缘皮肤坏死率达14%[2].随着医学技术的进步与发展，骨折微创治疗得到社会各界广泛认可，为探究经跗骨窦入路跟骨骨折治疗效果，本文研究如下：
        1资料与方法
        1.1临床资料
        选取2018年1月-2019年1月我院跟骨骨折患者70例，纳入标准：①患者均与跟骨骨折临床诊断标准相吻合，且具备切开复位手术指征[3]。②患者均为闭合性新鲜骨折类型，sandersII型以上。③患者年龄超过18岁。与此同时，排除手术不耐受者、陈旧或开放性骨折、sandersI型等患者。按照治疗方式不同分为2组，对照组35例，男21例，女14例，患者年龄在18-63岁之间，平均（47.9±5.2）岁，骨折分型：sandersII级8例，sandersIII级15例，sandersIV12例；观察组35例，男20例，女15例，患者年龄在18-64岁之间，平均（48.6±5.4）岁，骨折分型：sandersII级10例，sandersIII级15例，sandersIV10例；两组患者在一般资料方面无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会批准，且患者均同意。
        1.2方法
        1.2.1对照组对照组接受外侧扩大L入路，取患者健侧卧位，在外踝与跟腱之间至第5跖骨L型切口，将患者皮肤及皮下组织全部切开，锐性分离外侧壁骨膜，将皮瓣、骨膜、肌腱鞘剥离，使用克氏针向上折弯针尾牵开，在直视环境下复位距关节，撬起塌陷的后关节面，侧方挤压跟骨，成功复位后钢板内固定，缝合、包扎。
        1.2.2观察组观察组接受经跗骨窦入路，取患者健侧卧位，沿着Gissane作3-4cm切口，将跗骨窦周围的脂肪及血肿组织清除干净，剥离跟骨外侧面肌腱，将外侧关节囊切开，使用克氏针固定。克氏针穿过跟骨结节部位，并将其固定在跟骨内侧壁，将后距跟关节面、跟骨内侧壁撬拨复位，并使用克氏针固定。将跟骨力线以及高度成功复位后，侧方挤压跟骨。在c臂机透视环境下，观察跟骨复位情况，良好复位后进行骨膜下剥离，插入小钢板固定，缝合、加压包扎。
        1.3观察指标
        1.3.1比较两组手术情况主要包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等指标。
        1.3.2比较两组手术前后各项指标主要包括跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角以及Bohler角[4]。
        1.3.3比较两组足功能情况选择Maryland组功能评分标准评估患者肢体功能恢复情况，优：90-100分；良：75-89分；中：50-74分；差：低于50分[5]。
        1.3.4统计两组术后并发症情况主要包括切口皮肤坏死、切口肿胀疼痛、感染等。
        1.4统计学方法
        采用spss17.0数据处理软件进行综合处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
        2结果
        2.1两组手术情况比较
        观察组手术时间（57.2±12.4）min、术中出血量（25.2±3.5）ml、骨折愈合时间（12.9±2.2）w等均显著低于对照组，P＜0.05。见表1：
        表1 两组手术情况比较

        2.2两组手术前后各项指标比较
        治疗后观察组跟骨宽度（28.5±2.4）mm、跟骨高度（39.5±2.7）mm、Gissane角（118.9±9.6）度以及Bohler角（27.9±4.8）度等均优于对照组，P＜0.05。见表2：
        表2 两组手术前后各项指标比较

        3讨论
        随着交通事故的猛增以及社会压力的增加，近年来，我国跟骨骨折发病率显著上升[6]。患者多为足跟着地导致的跟骨骨折，一旦处理不当，极有可能导致患者肢体功能障碍。传统切口复位L型钢板内固定治疗技术得到医学界广泛认可，但是，该种手术方式的切口大、创伤大，严重影响患者预后。外侧扩大L入路方式的切口比较大，很容易导致切口皮肤坏死、疼痛、肿胀等问题，且术后愈合畸形比例较高，严重影响患者身心健康[7]。
        随着医学技术的进步与发展，微创手术得到了广泛运用，其能有效恢复和提高患者跟骨关节面的稳定性，有效恢复Gissane角以及Bohler角功能，有利于术后患者早日开展功能锻炼。
        跟股沟（跟骨上面后距骨关节面前内方）和距骨沟（由内斜向前外侧，位于距骨跖骨中后跟骨关节面）共同组成跗骨窦，跗骨窦前方是跟距前关节以及中关节，后方是跟距后关节，鉴于跗骨窦自身的生理解剖特点，经跗骨窦入路方式能有效暴露并充分复位距下关节面。故而，经跗骨窦入路优势如下：第一，经跗骨窦入路方式能有效线路跟骨关节以及距下关节，能充分显示跟距关节面情况，能便于医师在直视环境下复位并固定骨折块，有利于Gissane角以及Bohler角恢复，手术固定效果良好，且复位比较方便。第二，经跗骨窦入路切口比较小，且对患者软组织的损伤比较小，术后疼痛、肿胀情况较轻。切口部位位置外踝尖下方1厘米-第4跖骨部位，一方面能避免腓骨肌力支持带损伤，一方面还能避免腓浅神经损伤。经跗骨窦入路治疗跟骨骨折的关键点如下：第一，恢复关节面。由于各种暴力等因素影响，患者后关节面极有可能粉碎并塌陷到跟骨体之中。故而，手术医师必须在直视环境下撬开后关节面骨折块，从而保证骨折面恢复平整，在使用克氏针固定；第二，内侧壁嵌插以及纠正移位等问题，沿着骨折间隙撬拨载距突，由外向内置入克氏针，并妥善固定。第三，及时矫正患者内翻畸形，及时恢复跟骨轴线。第四，及时恢复跟骨的宽度和长度。在牵引的同时，使用双手抱挤跟骨体，促进跟骨体恢复。但是，迄今为止，经跗骨窦入路方式尚未标准内固定方式，一般会选择螺钉、克氏针、钢板等固定，还需要进一步研究。通过本文研究证实，观察组手术情况、跟骨生理指标以及足部功能均优于对照组，这与施忠民等人的研究结果相吻合[8]，提示经跗骨窦
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