孙晓春
（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸科；四川成都610074)
在中国，儿童肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）的主要原因之一。EB病毒在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EB病毒抗体阳性。现将1例关于肺炎支原体肺炎合并EB病毒感染的病例报道如下。
1.临床资料
患儿，女，5岁，因“发热、咳嗽11天”于2018-10-26入院。患儿于入院前11天，无明显诱因出现发热、咳嗽，热峰41℃，伴畏寒、寒战，热程第5天出现皮疹，呈暗红色片状斑丘疹，压之褪色，高热时伴有眼红及眼痛，有唇红及少许指端脱屑，无鼻阻、流涕，无打鼾、眼睑浮肿，无耳痛，无头痛、头晕，无腹痛，病程中非喷射性呕吐1次，为胃内容物，无腹泻；阵发性咳嗽，伴喉间有痰，可咯出白色泡沫痰，偶有气促，无吼喘、发绀，偶觉乏力，无胸痛、胸闷、心悸，病后于当地诊所“输液”3天（用药不详）后症状无改善，后于德阳市人民医院就诊，完善胸部CT提示“肺炎”，住院治疗7天，期间予“美罗培南抗感染”（用量不详、余用药不详），仍有反复发热及咳嗽，遂来我院，急诊予“克林霉素0.2g静滴抗感染”1次后，夜间至今未再发热，以“肺炎”收入我科。病后患儿精神、食纳欠佳，大小便如常，无明显体重减轻。既往史、个人史、家族史无殊。查体：T37.2℃，P125次/分，R24次/分，BP84/54mmHg，SPO296%，体重22Kg。神志清楚，反应可，无脱水征，躯干、四肢密集分布片状暗红色斑丘疹，部分融合成片，略高出皮面，压之不褪色，无明显痒感，咽稍充血，扁桃体Ⅰ°肿大、未见分泌物，颈部扪及数枚淋巴结，最大1.0cm*1.0cm，质软，活动，局部无触痛，无气促，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音明显减低，双肺未闻及确切干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，未扪及包块，肝肋下3.5cm，质软，缘锐，脾肋下3.5cm，质软，缘锐，四肢暖，肢端循环好。
辅助检查：胸部CT（2018-10-22 德阳市人民医院）：1.右肺上叶大片实变影，考虑大叶性肺炎可能大；2.右侧胸腔少量积液。心脏彩超（2018-10-22 德阳市人民医院）：左、右冠状动脉未见确切异常，左室假腱索，左室收缩功能测值正常，心包少量积液。血常规（2018-10-25 华西附二院）：WBC7.0*10-9/L，N60.5%，L24.3%，HB117g/L，PLT294*10-9/L，CRP33mg/L。入院后查凝血实验（4项）(2018-10-26):血浆纤维蛋白原测定:4.32g/L，余正常。肝肾功+电解质+体液免疫(2018-10-26)：免疫球蛋白M:4.16G/L、前白蛋白 77.4mg/L，余正常。心肌损伤标志物(2018-10-26):正常。血常规+CRP (静脉血)(2018-10-26):白细胞:6.18×10-9/L、中性粒细胞百分率:63.7%、淋巴细胞百分率:23.5%、红细胞：2.58×10-12/L、血红蛋白:103g/L、血小板:249×10-9/L、C反应蛋白:34mg/L。2018-10-27腹部彩超：肝脾长大；右下腹结肠内镜增宽，其内液增多。胸部彩超：双侧胸腔少量积液。肺功能：吸药前气道阻力增加；吸药后：气道阻力有所改善。一氧化氮测定：11ppb。心电图：窦性心动过速。PCT：0.11ng/ml。胸部CT+三维（CT）成像(2018-10-26):1、肺炎，右上肺节段性肺不张；2、右侧胸腔少-中量积液；3、少量心包积液不除外；4、气道三维重建未见异常。2018-10-27尿常规正常。乙肝定性+艾滋+梅毒+丙肝(2018-10-27):正常。粪便常规+隐血(2018-10-28):正常。血常规+CRP（末稍血）(2018-10-28):白细胞:6.4×10-9/L、中性粒细胞百分率:59.4%、淋巴细胞百分率:22.2%、红细胞:3.07×10-12/L、血红蛋白:121g/L、血小板:425×10-9/L、中性粒细胞百分率(手工):62%、淋巴细胞百分率(手工):26%、变异淋巴细胞百分率(手工):/%、C反应蛋白:17mg/L。呼吸道病原体(九项)((2018-10-29):正常。结核抗体TBAB(2018-10-29):结核抗体(ELISA):阳性(+) 1.0976。肺炎支原体.(2018-10-29):肺炎支原体抗体(被动凝集）:阳性 1:640。EB病毒+柯萨奇病毒抗体(2018-10-29):抗EB病毒衣壳抗原抗体IgM:阳性(+) 4.4650、抗EB病毒衣壳抗原抗体IgG:阳性(+) 4.5415。2018-10-29心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常；左心室收缩功能测值正常范围。电子纤维支气管镜：气管支气管内膜炎。血培养（2018-11-01）五天五细菌生长。肺泡灌洗液培养(2018-11-03):正常混合菌群生长。
入院诊断：1.社区获得性肺炎（重症）；2.右侧肺不张；3.胸腔积液。入院予头孢噻肟钠静滴联合阿奇霉素口服抗感染，盐酸溴己新静滴化痰，布地奈德雾化局部抗炎，特布他林、异丙托溴铵雾化解痉、抑制腺体分泌，维生素C静滴保护脏器等治疗。患儿入院后未再发热，咳嗽逐渐减轻，住院7天后躯干部及四肢密集分布片状陈旧性斑疹，咽不充血，扁桃体I°、未见分泌物，颈部扪及数枚淋巴结，最大1.0cm*1.0cm，质软，活动，局部无触痛，无气促，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，对称，未闻及确切干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，未扪及包块，肝肋下3.5cm，质软，缘锐，脾肋下3.5cm，质软，缘锐，四肢暖，肢端循环好，临床治愈予以出院。
2.讨论
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是世界范围内引起儿童和青少年CAP的主要呼吸道病原之一。据统计，在所有CAP的病原中，肺炎支原体占 10%～40%。MPP是一种轻症的、自限性的疾病，对大环内酯类有良好的治疗反应，但它也可迅速进展成为严重和爆发性疾病。EB病毒在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EB病毒抗体阳性。原发性EB病毒感染是指初次感染EB病毒。国外资料显示，6岁以下儿童大多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为传染性单核细胞增多症[ 2 ]。临床发现MPP并EB病毒感染并不少见，且临床症状相对较重。MPP可并发噬血细胞综合征，及早应用大环内酯类抗生素可明显改善预后。MPP合并EB病毒感染患儿体内存在细胞免疫紊乱,MPP合并EB病毒感染后可通过诱导机体分泌IL-6、IL-4、IFN-γ、IL-10而造成组织损伤。肺炎支原体肺炎合并EB病毒感染患儿血清IL-6、IL-10水平高于单纯MPP患儿。MP及EB病毒混合感染可加重肺内外损伤。临床上有肺炎的表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。本例患儿有发热、咳嗽，入院查体：双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音明显降低，肺炎支原体抗体阳性 1:640，结合胸部CT结果，故考虑MPP。本例患儿入院后查抗EB病毒衣壳抗原抗体IgM阳性、抗EB病毒衣壳抗原抗体IgG阳性(+) ，提示EB病毒急性感染。传染性单核细胞增多症通常由病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒、疱疹病毒等所致，但MP感染亦是不容忽视的病原。20%～25%的MPP患者发生皮肤损害，以皮疹多见，形态多样，有红斑、斑丘疹、水疱、麻疹样或猩红热样丘疹、荨麻疹、紫癜等，甚至Stevens-Johnson综合征(SJS)，皮疹多于2～4 d消退，疹退后一般无脱屑及色素沉着。EB病毒感染所致传染性单核细胞增多症皮疹发生率为15%一20%，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹或丘疹等。该患儿热程5天时出现皮疹，2018年10月27日皮肤科医师会诊时查看患儿全身较多大小不等红斑，部分红斑靶形改变，部分红斑融合，部分颜色变暗，考虑多形红斑可能性大，原因药物过敏和感染均不能除外，川崎病和传染性单核细胞增多症有待排除。遵皮肤科会诊意见予复方甘草酸苷、钙剂静滴。该患儿有发热大于5天，高热时有一过性眼红、唇红，伴皮疹，血常规示白细胞分类以中性粒细胞为主，CRP增高，但颈部淋巴结触诊直径小于1.5cm，心脏彩超未提示冠脉扩张，心内科医师会诊时追问病史患儿无肢端肿胀及脱屑，考虑川崎病及不完全川崎病诊断依据不足。该患儿有MP及EB病毒混合感染，发热时间较长，有扁桃体炎，有肝脾肿大，但外周血变异淋巴细胞比例不高，淋巴细胞绝对值不高，尚达不到传染性单核细胞增多症临床诊断标准。患儿继续使用头孢噻肟抗感染，患儿皮疹颜色逐渐变暗，考虑感染引起皮疹可能性大。有文献报道，在儿童MPP，持续高热患儿多有肺实变及胸腔积液。该患儿发热时间较长，有右上肺节段性肺不张、右侧胸腔少-中量积液，与文献报道一致。因患儿短时间内已行2次胸部CT检查，且患儿临床好转，出院时未复查胸部影像学。患儿入院后未再发热，故未进一步行EB病毒DNA检测及抗病毒治疗。患儿出院后，电话随访失败，未能进一步随访。
3.结论
MPP是社区获得性肺炎的主要原因之一，EB病毒在人群中感染非常普遍，临床MPP并EB病毒感染并不少见，部分MPP和/或EB病毒感染可出现严重并发症，临床医生需在诊治过程中密切观察病情变化，进行必要的辅助检查和专科会诊，避免延误诊治。
【作者简介】孙晓春（1988.01-），女，汉族，四川省成都市人，硕士学历，电子科技大学医学院附属妇女儿童医院、成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸科主治医师，主要研究方向：儿童喘息性疾病的发生机制及干预。
参考文献：
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[2]解玲玲,孙亚娜,吴良霞.肺炎支原体肺炎合并Epstein-Barr病毒感染患儿的血清因子及免疫分析[J].微生物与感染,2018,13(05):278-283.
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[4]温顺航等.儿童肺炎支原体肺炎的影像学表现[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(16): 1272-1274.