邓庆 钟影 杨敬虞 李莎 罗成松
（成都西囡妇科医院生殖中心 检验科；四川绵阳 621000）
目的：在体外授精-胚胎移植(IVF-ET)的助孕治疗过程中，通过相关项目检测筛选出预测卵巢功能最优化的指标，并评价各指标在不同人群中的差异性选择个性化的治疗方案。方法：选择回顾性分析方法，将2017年1月至2018年12月首次到成都西囡妇科医院生殖中心接受IVF-ET的不孕患者2363例，按照卵巢反应情况分为卵巢反应正常组和卵巢反应不良组,并根据不同年龄分组比较各项基础雌二醇(E2)水平、基础卵泡刺激素（FSH）、卵泡刺激素/黄体生成素 (FSH/LH)、抗缪勒氏激素（AMH）、基础窦卵泡数（AFC），周期获卵数及妊娠结局的情况。结果：1.不同年龄组卵巢储备各参数比较， 基础 FSH、E2、FSH/LH、AMH、AFC、获卵数、26～30岁组与31～35岁组比较上述各项指标间差异无统计学意义（P>0.05）；36~40岁组与41~45岁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；26~30岁组及 31~35组与 36~40岁组比较，除 E2 值差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各项差异均有统计学意义(P<0.05)，；26～30岁组及31～35岁组与41~45岁组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：基础血清AMH水平和AFC是预测卵巢储备功能最好的独立指标。血清基础FSH、FSH/LH、E2、AFC、AMH对IVF-ET结局有影响，但是不能对IVF结局做出预测。
关键词：IVF 卵巢储备 AMH AFC FSH/LH
1. 材料与方法：
1.1. 研究对象：
选择2018年1月-2019年7月期间初次到成都西囡妇科医院生殖中心接受IVF-ET的不孕患者2363例，纳入标准：不孕原因选择女性输卵管因素，男性因素，排卵障碍及不明原因的情况；排除标准：多囊卵巢综合症，甲亢、卵巢手术、垂体疾病、内分泌疾病及其他全身性疾病。分组标准：选26~45岁患者，平均年龄为（33.56±5.02），不孕年限平均为（4.23±3.26）年，其中 26～30岁，896 人；31～35 岁，687人；36～40 岁，544 人；41～45 岁，236人。患者均为初次选择试管助孕病人。
1.2. 研究方法：
1.2.1促排卵方案采用长方案和短方案。即在 IVF-ET 助孕前一个月经周期的黄体中期给予达必佳(GnRH-a：Diphereline)0.1 mg/d进行垂体降调节，根据患者进入下一个周期前1个月，月经期2-3天采集静脉血液，使用贝克曼DXI800仪器检测E2、FSH、LH、AMH的激素水平，采血当日，行阴道B超监测双侧卵巢内直径≤5mm 的窦卵泡数。根据年龄和体重指数（BMI）选择GN(促性腺激素释放激素激动剂)的启动剂量，225U/d~300U/d，在用药4天后监测卵泡的发育状况，再调整用药剂量，直至肌注HCG日，次日取卵根据获卵的数量和激素检测水平进行分组：获卵数≤5 个或注射人绒毛膜促性腺激素时E2的水平低于500 pg/mL为卵巢反应不良组，获卵数≥6 个为卵巢反应正常组。观察和评估不同年龄段两个组各项指标的差异性。
1.2.2检测方法：激素检测采用贝克曼库尔特DXI800全自动化学发光分析仪测定，试剂耗材为厂家原装进口试剂，仪器定期校验维护，仪器每日标本检测前保证低中高值均在控状态，使用美国伯乐公司第三方质控品监测，抽血2~3ml，静置10min，离心3000r/min，10min后检测血清。抽血当日，B超采用Voluson730 彩色超声诊断仪 6.5MHz 阴道探头（美国 GE 公 司），监测双侧卵巢内直径≤5mm的窦状卵泡。
1.2.3统计学方法：采用 SPSS17.0 统计软件进行处理，两组间计量资料比较采用 t 检验，多组间计量资料比较采用采用单因素方差分析的统计方法，各预测指标之间进行相关分析，描述各预测指标与卵巢反应的依存关系及与 IVF 结局的依存关系采用多因素 Logistic 逐步回归，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
结果：1.不同年龄组卵巢储备各参数比较，见（表1 ）基础 FSH、E2、FSH/LH、AMH、AFC、获卵数、Gn的用量和天数，26～30 岁组与 31～35 岁组上述各项指标间差异无统计学意义（P>0.05）；36~40 岁组与 41~45 岁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；26~30 岁组及 31~35组与 36~40 岁组比较，除 E2 值差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各项差异均有统计学意义(P<0.05)；26～30 岁组及 31～35 岁组与 41~45 岁组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
2. 妊娠组和未妊娠组之间各参数的比较 年龄、血清基础 FSH、 FSH/LH、AMH、窦卵泡数、Gn 的用量、刺激天数两组间比较，差异有显著性（P<0.05）；血清基础 E2 值在两组之间差异无统计学意义（P>0.05），妊娠组在血清基础 AMH、AFC 明显高于未妊娠组，而在年龄、血清基础 FSH、FSH/LH、Gn 的用量、刺激天数则明显低于未妊娠组。见表 3。
基础血清FSH、AMH、E2、年龄、AFC、FSH/LH作为单一因素指标评价卵巢反应性均有统计学意义(P <0.05)，但血清AMH水平和AFC则是预测卵巢储备功能最好的独立指标。
4.讨论：在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中，使用Gn进行控制性卵巢刺激，使卵巢内更多卵子同步发育至成熟，从而获得更多高质量的卵子，是IVF-ET成功的关键步骤。在此程中，卵巢对Gn刺激的反应在不同患者之间存在明显差异，需根据不同患者情况制定个性化的促排卵方案，这样有助于在获得最佳卵子数、良好妊娠结局的同时，减少因对Gn反应不足而取消周期或出现卵巢过度刺激综合征的风险。因此，在辅助生殖技术中，在进行控制性超排卵前准确评估卵巢储备功能、预测卵巢反应性有助于临床医生制定个体化治疗方案，减少卵巢过度刺激综合征和卵巢低反应等不良反应的发生。
4.1基础性激素水平：基础性激素主要以FSH、E2及LH等应用最为广泛，基础血清FSH水平一般随着年龄的增长而增高，这是由于垂体对卵巢反应不良的适应性反应，促性腺激素释放激素代偿性增高，继而引起FSH水平的增高【1】。ＬH 作用于卵泡膜细胞，促进卵泡膜细胞的增殖和分化，使卵泡在发育过程中有足够的雄 激素维持卵泡的生长发育，同时也刺激颗粒细胞芳香化酶活性，协同增加雌激素的生成【2】本研究中，26~30岁组及 31~35组与 36~40岁组比较，血清基础E2值差异无统计学意义，在卵巢反应不良组和卵巢反应正常组间比较差异无统计学意义，提示血清E2水平在评估卵巢储备功能方面的价值不大，在对各指标做相关性分析时发现基础E2，和获卵数与妊娠结局无明显相关性，但发现其与年龄呈正相关，说明E2水平随年龄增加而增高，且对于年龄>40岁女性的卵巢功能有预测价值，因此E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有补充意义。
4.2AMH：抗苗勒试管激素（AMH）是近年来评估卵巢储备功能的新型标志物，AMH是由卵泡颗粒细胞分泌，正常生育期女性血清AMH 范围为0.06~6.05(2.85±1.00) ng/ml, 与年龄呈负相关，且不受月经周期的影响。Broer等通过Meta分析显示，在辅助生殖技术治疗周期中，血清基础AMH水平可预测卵巢对Gn的反应性,2011年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）专家共识推荐AMH为最灵敏和特异的预测卵巢反应的指标，2013年英国国家卫生与临床优化研究所指南指出：AMH检测卵巢储备，预测卵巢刺激反应。因此AMH是制订促排卵个体化治疗的重要指标【3】。本研究中，血清 AMH 水平与获卵数呈正相关，与年龄呈明显负相关，卵巢反应不良组血清基础AMH水平显著低于正常反应组，妊娠组显著高于非妊娠组，因此AMH是评估卵巢储备功能及预测妊娠结局的可靠指标。
4.3 AFC： 窦卵泡计数（AFC）的测定是指早卵泡期经阴道超声观察双侧卵巢直径为2-9mm窦卵泡总数，AFC与年龄、基础FSH等呈显著相关性，且对卵巢反应性具有预测价值，反映了卵巢的基础状态及储备能力，预测卵巢反应过激。本研究显示，AFC随年龄增加而降低，卵巢反应不良组AFC水平显著低于正常反应组，妊娠组显著高于非妊娠组，与多数研究相符，Hendriks等的Meta分析显示，bFSH易受多种因素影响，周期差异较大，对于卵巢储备功能衰退的反应较为迟钝，这些都可影响其预测效能。
对卵巢储备能力与IVF结局的预测是目前生殖医学研究的热点之一,我们也在积极努力探索判断卵巢储备能力和预测卵巢反应性的优化指标，本研究显示AMH为相关性最优化的指标，也是目前国内外较为公认的，由于迄今为止，任何一项卵巢储备标志物的阈值均无统一的标准，对卵巢储备功能下降的评价的敏感性和特异性均有争议，因此我们不能仅依靠单一的指标来判断，而应该运用联合指标来评估卵巢储备和预测反应性，制定个体化的治疗方案，更好地提高IVF-ET的临床妊娠率。
参考文献：
[1]Van der Steeg J W，Steures P，Eijkemans M J，et al． Predictive value and clinical impact of basal folliclestimulating hormone in subfertile，ovulatory women［J］． J Clin Endocrinol Metab，2007，92( 6) : 2163-2168．
[2]吴惠华，李红，孟庆霞，等．年轻妇女卵泡刺激素／黄体生成素比值预测卵巢储备功能及体外受精－胚胎移植的结局 ［Ｊ］．生
殖医学杂志，２０１３，２２（２）：１０１－１０５．
[3] ＡＭＨ、ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２联合检测在不孕症患者卵巢储备功能中的预测价值李 曼，温冬梅△ ，王伟佳，徐胜男，赵 晋，钟婉婷，检验医学与临床２０１７年６月第１４卷第１２期。