韩亚
（银浪新城医院；黑龙江大庆 163000）
摘要：目的：探索加味瓜蒌薤白半夏汤对冠心病痰瘀互结型患者尿酸和血同型半胱氨酸水平的影响。方法：采用随机对照方法，将46例痰瘀互结型冠心病伴高尿酸血症及高同型半胱氨酸患者按就诊顺序随机分为对照组（23例）和实验组（23例）。对照组予常规西医治疗，实验组在此基础上给予加味瓜蒌薤白半夏汤，治疗周期为4周，比较两组患者血尿酸和血同型半胱氨酸水平、中医证候积分及安全性指标。结果：治疗前，两组间疗效指标比较均无显著性差异。治疗后，血尿酸水平、血同型半胱氨酸水平及中医证候积分实验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间两组患者均无不良反应发生，ALT、AST、肌酐水平差异无统计学意义。结论：加味瓜蒌薤白半夏汤可有效降低冠心病患者尿酸和血同型半胱氨酸水平，改善中医证候，且安全性高，值得临床推广。
关键词：加味瓜蒌薤白半夏汤；冠心病；高尿酸血症；高同型半胱氨酸血症；痰瘀互结
冠心病是冠状动脉发生粥样硬化性病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，其发病率逐年升高，且致残率和死亡率也居高不下[1]，并有可能成为死亡的首要原因[2]，严重威胁着人类的健康，是目前学者关注的焦点。但是目前对其发病机制研究尚不明确，其中血管内皮功能损伤是发生心血管疾病的重要早期环节，1993年Ross首先提出了内皮功能障碍的概念[3]。血管内皮在各种损伤或不良因素刺激下，表现为内皮依赖性血管内皮炎性细胞浸润、内皮细胞分泌功能改变，使其结构损害形成斑块。而诸多文献表明血清中高浓的尿酸及同型半胱氨酸水平均可影响血管内皮功能，参与冠心病的发生发展。目前针对冠心病的药物治疗包括扩冠、抗血小板、抗凝、调脂等药物，同时针对血尿酸及同型半胱氨酸高者，在此基础上给予降尿酸药物及叶酸。但就治疗方案而言目前尚未形成统一规范，且药物的毒副作用如肝肾损害、横纹肌溶解等影响了患者的依从性。目前亟需寻求新的治疗办法改变现状以提高冠心病患者的生存质量。由于祖国医学在心脑血管病的治疗中表现出独特的优势，在当今蓬勃发展。在祖国医学看来冠心病属于“胸痹心痛”、“厥（真）心痛”范畴。心肌缺血及高同型半胱氨酸血症导致的凝血功能亢进属于中医“血瘀证”表现，动脉粥样硬化、血尿酸升高等属“痰湿证”，因此痰瘀互结已被认为是冠心病的重要病机并贯穿始终[4]。因此中医以活血化瘀、豁痰通脉为治疗原则每获良效。本文旨在探索瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮对冠心病痰瘀互结型尿酸和血同型半胱氨酸水平的影响，为中医药治疗提供新的证据支持。
资料与方法
1. 诊断标准 冠心病西医诊断参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》[5]；血尿酸水平的评判标准参照 2009 年《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》[6]：正常嘌呤饮食状态下，非两日空腹血尿酸水平：男>420μmol/L(7mg/dL), 女>357μmol/L(6mg/dL)定义为高尿酸血症。高同型半胱氨酸血症诊断标准：空腹血浆同型半胱氨酸水平高于 15mmol/L 者定义为高同型半胱氨酸血症[7]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中 “痰瘀互结”标准。
2. 纳入与排除标准 1) 纳入标准：冠脉造影或冠脉CT确诊为冠心病；符合高尿酸血症及高同型半胱氨酸血症的诊断标准；中医辨证分型为胸痹痰瘀互结证；18岁≤年龄≤75岁；认可本实验治疗方案并能够定期复查、配合治疗者，并填写知情同意书。2）排除标准：年龄＜18岁或年龄＞75 岁；急性冠脉综合征、急性脑卒中者；患有严重的心肝肾疾病、血液系统、自身免疫疾病者；妊娠或哺乳期妇女；近2个月内服用过与本研究药物同类或具有拮抗作用的药物者或对试验药物成分过敏者；有精神疾病不能配合治疗者。
3.一般资料 选取2018年1月至2019年2月就诊于黑龙江省大庆市银浪新城医院符合纳排标准的46例患者，按就诊顺序运用随机数字表分为两组，治疗组23例，对照组23例。
4.治疗方法
基础治疗：所有受试者均接受健康教育，采用低盐低脂高尿酸血症饮食，戒除烟酒，每日有氧运动 1 h以上。
对照组：在基础治疗的同时服用叶酸片，每次 0.4mg，1次/日；阿托伐他汀钙片（商品名“立普妥”）20mg，1次/晚；阿司匹林肠溶片（商品名“拜阿司匹林”）100mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片（商品名“欣康”）20mg，1次/日；酌情予以β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片）、肾素－血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利），疗程为4周。
治疗组：在对照组基础上合用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗，药物组成（瓜蒌20g，薤白20g，清半夏15g，当归15g，丹参15g，川芎15g，桃仁10g）。本药由黑龙江省大庆市银浪新城医院制剂室熬制，每次服用 150 m L，早晚各1 次，治疗周期为4周。
5.观察项目及方法
5.1 尿酸水平、同型半胱氨酸水平：由黑龙江省大庆市银浪新城医院检验科统一检验。
5.2 中医证候积分 按无、轻、中、重 4 级进行症状积分 1）无症状（0 分）；2）轻（1 分）：稍有感觉或偶尔出现；3）中（2 分）：有症状，经常存在，但可以忍受；4）重（3 分）：症状严重，难以忍受，影响工作及生活。
5.3 安全性评价 ALT、AST、Cr由银浪新城医院检验科统一检验，详细观察并记录所有受试者的不良事件发生情况，评估治疗的安全性。
6.统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以（
±s）表示，计量资料比较前进行正态性及方差齐性检验，若符合正态分布及方差齐性则采用 t 检验。不符合，则采用秩和检验，计数资料以百分率表示，采用 χ2 检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
结果
1 基线资料 两组患者治疗前的年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。.png)
5 不良反应
用药期间，两组患者均未出现药物不良反应。
讨论
冠心病是目前威胁居民安全的社会公共卫生的首要问题。 目前文献研究表明本病发生与不良生活方式、高血压、糖尿病等多因素有关[9]。并且随着研究的不断深入，学者认识到高尿酸血症及高同型半胱氨酸血症亦是冠心病发生和发展的危险因素。据流行病学研究显示随着人民生活水平的提高,饮食结构的变化,高尿酸血症发病率逐年升高，同期心脑血管疾病、糖尿病等发病率也显著增加[10]。Erdogan D发现高尿酸是普通人群冠心病早期表现的独立危险因素,如颈动脉内膜增厚、流速介导的血管舒张下降,动脉弹性降低等[11]。通过一系列实验研究学者们认为高尿酸血症引发冠心病的机制是尿酸微结晶沉积在血管内壁科导致血管内皮细胞损伤，同时引发炎症反应，刺激血小板聚集粘附，并诱导血栓的发生。除此以外，血尿酸能够增强机体氧化应激反应，进而诱导粥样斑块的发生及发展[12-13]。综上所述高尿酸血症与冠心病的发生之间存在密切的相关性。
另外国内外学者普遍认为高同型半胱氨酸血症(High homocysteine，HHCY)是冠心病的一个独立危险因素[14]。一项关于同型半胱氨酸与冠心病的相关性研究结果显示，血清同型半脫氨酸每增加5umol/L，冠心病发病危险率会随之增加20%[15]。这可能由于同型半胱氨酸可加快血管内皮细胞损害、加速血管平滑肌细胞凋亡并诱导平滑肌细胞过度增殖，从而促进冠心病的发生发展。Xu Z 等[16]通过动物实验证实了这一观点，他们发现HCY 水平过高可使血管内皮细胞受到损伤，并且其程度与 HCY 浓度呈显显著的正向相关性。并且Lin C 等[17]经临床样本的观察发现高同型半胱氨酸的发生率与冠心病的严重程度密切相关。并且认为其发病机制可能是同型半腕氨酸能够损伤血管内皮，使得血小板聚集，诱发形成血栓。
中医历代相关书籍中并未提及冠心病这一病名，但其所描述的“胸痹心痛”、“厥（真）心痛”的证候表现与冠心病的症状相一致。早在《黄帝内经》就对胸痹心痛的病机有所探索，认为心痛是瘀血阻于脉络，血行不畅而致，记载道“胸痹者，脉不通”。而后历代医家对该病的病机认识日臻完善，清代龚信《古今医鉴》指出：“心痹痛者……素有顽痰瘀血”，提示胸痹病因为痰、瘀共同致病。近现代医家通过阅读中医古籍文献并结合中医临床经验，对冠心病病因病机开展深入探讨，大多认为认为冠心病病机关键在于痰、瘀，主要证型是痰瘀互结证。岳美中教授曾言：“冠心病在老年人中多见，因年高者，代谢失调，血行缓慢郁滞，易成痰浊、血瘀”[18]；邓铁涛教授认为膏粱厚味、忧虑多思等可导致脾胃升降失调，水湿不化而停聚成痰，提出“痰瘀相关”学说，由痰致瘀，痰瘀互相影响发展致胸痹[19]。李志君等[20]结合冠心病的病理特点提出认为动脉粥样硬化的形成过程就是痰瘀病损的发展过程，痰瘀互结，最终导致冠心病发作。
笔者与上述医家所持观点相同，在临证过程中常使用加味瓜蒌薤白半夏汤以达到痰瘀同治的疗效。瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背，栝蒌薤白半夏汤主之”。既往研究显示，该方能扩张冠状动脉，改善心肌缺血，保护血管内皮细胞，抗血小板聚集[21]，能延缓粥样斑块的形成，并且还能调节血脂，保护心肌细胞[22]，从而有效改善冠心病心绞痛患者症状[23-24]。笔者在该方基础上加入当归、丹参、川芎、 桃仁以增强活血通脉之效果。本研究发现加味瓜蒌薤白半夏汤可有效降低尿酸及同型半胱氨酸，可有效减弱这两个危险因素对血管内皮的损失，阻碍疾病的进展，有效改善冠心病患者的临床证候，提高其生存质量。
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