袁斐
（中国人民解放军第909医院（厦门大学附属东南医院）全军骨科中心；福建漳州 363000）
摘要：目的 探讨经内踝截骨入路微型钢板固定治疗Hawkins III型距骨颈骨折的手术方法及远期随访的疗效。 方法 2008年1月～2014年3月，我们对15例Hawkins III型距骨颈骨折的患者行经内踝截骨的前内侧入路切开复位微型钢板内固定术治疗，根据患者主诉、后跟及踝关节外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。 结果 除1例病例外，其余14例病例均获得随访18～41m，平均随访29.6m。末次随访时患者的平均AOFAS踝与后足评分为79.8±17.3分，按其疗效标准：优6例 (42.9%)，良3例 (21.4%)，可4例 (28.6%)，差1例 (7.1%)，优良率64.3%。3例患者出现不同程度的距骨缺血坏死，6例患者发生创伤性关节炎，累及胫距关节3例，累及距下关节2例，同时累及胫距及距下关节1例。 结论 经内踝截骨手术入路微型钢板固定治疗Hawkins III型距骨颈骨折具有软组织创伤小、对距骨体显露充分、并发症发生率低、疗效优良等特点。
关键词：Hawkins III型；距骨颈骨折；内踝截骨；微型钢板
距骨骨折是临床上一种较少见但复杂的骨折，约占足部骨折的3%~6%，占全身骨折的0.14%~0.9%[。随着交通事故和高处坠落伤的增多，近年来距骨骨折的发病率逐年升高。由于距骨关节面多及血供脆弱等解剖特点，使距骨骨折后临床处理困难，特别是Hawkins III型距骨颈骨折，处理不当容易引起缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症，导致功能恢复不佳[。自2008年1月～2014年3月，我们对15例Hawkins III型距骨颈骨折的患者行经内踝截骨的前内侧入路切开复位微型钢板内固定术治疗，取得了较为满意的疗效，报告如下。3]1,2]
资料与方法
一、一般资料
本组病例15例，一人术后3个月无法联系，实际共计14例。男8例，女6例，年龄21~53岁，平均39.4岁。所有患者均诊断为Hawkins III型距骨颈骨折。致伤原因包括：坠落伤6例，车祸伤5例，重物砸伤3例。左侧5例，右侧9例。合并踝部骨折3例，合并对侧跟骨骨折2例。所有患者均先行手法复位(1例为开发性骨折脱位，伤口较小，先行清创缝合)，再行下肢短腿石膏靴临时固定。伤后3~5d行手术治疗。
二、手术方法
在硬膜外或全麻下病人取仰卧位，气囊止血带止血。采用内踝入路，切口位于胫骨前肌和胫骨后肌腱之间，始自内踝近端2cm，止于舟状骨稍远端。连深筋膜向上翻开皮瓣，显露内踝，注意保护隐神经、大隐静脉及周围软组织。截骨前先以克氏针标记截骨平面并对内踝进行预钻孔，C形臂下确认。将内踝于踝穴内上角平分线方向截断(与内踝预钻孔方向垂直)，连同韧带向下翻，注意保护三角韧带。将踝关节外翻充分暴露距骨胫距和内踝关节面，清理骨折断面，解剖复位并维持位置。采用微型螺钉(1.5mm)、微型钢板(2.0mm)固定。距骨固定完毕后将内踝复位, 2枚4.0mm空心螺钉固定，C形臂X线机确认骨折达到解剖复位、螺钉及钢板固定在位。最后放置引流条，丝线缝合关节囊，依次缝合诸层组织。
三、术后处理及疗效评估
术后常规使用抗生素预防感染，抬高患肢，术后24~48h后拔除引流条，短腿石膏靴固定6-8周，术后第1天起开始练习足趾活动或带石膏不负重下床活动，拆除石膏后摄X线片，若骨折未愈合，继续石膏托固定2~4周，骨折愈合后患肢继续不负重2～4周。用于内踝固定的空心螺钉于术后6~12个月取出。
术后每3个月拍踝关节正侧位X线片，了解骨折愈合情况；术后每6个月行踝关节MRI检查，观察距骨是否出现缺血性坏死；末次随访记录患肢踝关节的跖屈及背伸的活动度；并根据AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 踝与后足功能评分[评定术后踝关节功能。4]
本组病例平均手术时间为65.6±7.7min，术中平均出血量为119.1±32.7ml，手术切口均一期愈合。全部病例均获得随访18～41m，平均随访29.6m。距骨颈骨折均获得骨性愈合，平均骨愈合时间为4.7±1.7m。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。末次随访时平均AOFAS踝与后足评分为79.8±17.3分，并参照AOFAS踝与后足功能疗效标准，优6例(42.9%)，良3例 (21.4%)，可4例(28.6%)，差1例 (7.1%)，优良率64.3%。本组病例距骨颈坏死1例、部分坏死2例，不同程度的胫距关节炎3例，其中1例为创伤性胫距关节炎已行踝关节融合，不同程度的距下关节炎2例，同时累及胫距关节及距下关节炎1例。所有患者随访过程中均未出现畸形愈合、螺钉松动和内固定断裂等并发症发生。
讨 论
一、距骨的解剖学特点及分型
距骨的外科解剖结构特殊，主要分为体部、头部和颈部三个部分。距骨与周围的腓骨、胫骨、足舟骨和跟骨分别构成关节，超过60%的表面为关节面，其血液供应非常有限，主要来外循环和内循环两个部分[。外循环围绕距骨颈和跗骨窦，由胫前、胫后和腓动脉发出分支组成，内循环由进入距骨内的血管吻合而成。目前对于距骨骨折，尚无一个统一的分类方法。Hawkins[将距骨颈部骨折分为三型：I型为无移位骨折；II型为骨折移位并伴有距下关节脱位或半脱位；III型为骨折移位并伴有胫距和距下关节脱位，但距舟关节仍保持完整。随后，在Hawkins分型基础上，Canale和Kelly将骨折移位并伴有胫距、距下、距舟关节脱位称为Hawkins IV型距骨颈骨折[。不同的分型的缺血性距骨坏死率不同，特别是Hawkins III型，文献报道其缺血型坏死率高达80%[。7]6]5]2]
二、手术入路与手术时机
Hawkins III型距骨颈骨折属于关节内骨折，大多数学者主张手术治疗，手术治疗目的在于严格的解剖复位，并保护残存的血运。常见的手术入路包括前外侧入路、内侧入路（内踝截骨/不截骨）、后侧入路和联合侧联合入路等[。经内侧入路内踝截骨清楚暴露距骨的颈、体和头部，可在直视下复位距骨颈，有利于关节内骨折的解剖复位和更好的固定，而且该入路介于胫前动脉和三角动脉之间，不损伤三角韧带的血液供应，术中可保护三角韧带，保留距骨颈残留的血供[11]。8-10]
三、内固定的选择
距骨颈骨折的内固定材料包括普通松质骨螺钉、中空拉力螺钉、可吸收螺钉和钢板等。普通松质骨螺钉术中定位较难，对骨质损伤大，术后容易出现骨折再移位。中空拉力螺钉固定骨折时因加压作用带来的距骨体长度的短缩从而影响足内侧柱功能。可吸收螺钉可避免二次取出手术，但其把持力及强度不够，容易出现术后螺钉松动和断裂等。距骨颈骨折多为高能量粉碎性骨折，容易并发内翻畸形。钢板固定尤适用于距骨粉碎性骨折。Chateau等[14]报道23例距骨颈骨折采用微型钢板固定，取得良好疗效，术后未出现内翻畸形。这与我们用以微型钢板治疗Hawkins III型距骨颈骨折相一致。
内踝截骨微型钢板固定治疗Hawkins III型距骨颈骨折有以下优点：①内踝截骨是前内侧切口的延伸，针对其它切口无法做到的冠状面或矢状面骨折的复位，同时也可很好的显露距下关节[15]；②距骨微型钢板内固定治疗距骨颈骨折，可减少距骨颈骨折内翻畸形发生，并避免使用空心螺钉固定骨折时因加压作用带来的距骨体长度的短缩[16,17]；③微型钢板放置于距骨内侧提供头颈体方向的轴向支撑。此外，我们建议术前复位复杂脱位的距骨骨折时，可采用结合跟骨结节牵引进行复位，同时术中需注意软组织的保护。
综上所述，内踝截骨手术入路微型钢板固定治疗Hawkins III型距骨颈骨折具有较好的疗效，值得应用。
参 考 文 献
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作者简介：袁斐（1991-），女，江西省宜春市，汉，本科，护师，护士，主要从事临床护理工作。Email:604616400@qq.com,联系电话：15259665903