龙金凤1 王凯2 张国庆2 陈俊良2 蹇兆成1, 2*（通讯作者）
1潍坊医学院医学影像学院 山东潍坊 261053
2潍坊医学院附属医院血管介入科 山东潍坊 261031
【摘要】目的：探讨下腔静脉滤器植入联合置管溶栓对下肢深静脉血栓治疗的疗效。方法：选取潍坊医学院附属医院血管介入科从2013年6月至2014年6月收治的98例患者，其中介入置管溶栓的患者46例，外周静脉溶栓的患者52例，结合患者意愿建议置管溶栓患者植入下腔静脉滤器，溶栓治疗后观察近、远期疗效。结果：两种溶栓方法治疗前后均有显著效果（P<0.01），置管溶栓组优于外周静脉组（P<0.01）；随访3-6年后置管溶栓组PTS的发生率明显低于外周静脉组，差异具有显著性（P<0.01）。结论：下腔静脉滤器植入联合置管管溶可显著提高下肢深静脉血栓中远期疗效。
【关键词】深静脉血栓，下肢；溶栓，联合；疗效，近期，远期
下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是常见的周围血管疾病，同时又是各种创伤和大手术围手术期最常见的并发症；LEDVT急性期最严重的并发症肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，死亡率高达20%-30%[1]。因此，在LEDVT急性期应及时有效和规范治疗，目前下肢深静脉血栓的治疗方法多样，外周静脉溶栓、置管溶栓、机械性取栓（本文不作讨论）等方法都在临床有较为广泛的应用，有关各种方法近期疗效的研究较多[2, 3]，但对PTS等远期疗效的研究相对较少，同时对下腔静脉滤器植入指征的选择上也有较多争议[4, 5]。针对上述问题，现将我院对2013年前后治疗的患者进行长期随访（3-6年）的结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象 在主管医生与每位患者及家属充分沟通病情和各种治疗方案的异同后，结合患者的意愿，将患者分别纳入不同组别。A组：介入置管溶栓但拒绝置入下腔静脉滤器；B组：传统溶栓拒绝置入下腔静脉滤器，C组：介入置管溶栓同意置入下腔静脉滤器，D组：传统溶栓同意置入下腔静脉滤器。截至2014年6月纳入不同组别的患者分别为A组：4例，B组：36例，C组：42例，D组：16例。同意溶栓治疗但拒绝植入滤器的患者共40例，同意溶栓治疗并行下腔静脉滤器植入术的患者共58例。截至2014年12月共完整随访患者89例，住院及随访过程中无死亡病例，随访过程中死亡2例（无DVT相关），失访9例，随访率88.78%。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗方案 所有患者入院均采用抗凝治疗，然后依据不同组别的滤器植入和溶栓方案进行溶栓。溶栓药物均为尿激酶，用法为NS 40ml+尿激酶40万单位，微量泵30min泵入，每日2次，连续泵入3-5天，导管溶栓是置管时间一般不超过72小时，尿激酶总量一般不超过400万单位。
1.2.2 操作方法
外周静脉溶栓：行足背静脉全身性溶栓，经患肢足背静脉穿刺置入留置针建立通道，溶栓期间在患肢踝关节、膝关节上、下约10cm处予以弹力绷带加压阻断浅静脉回流。
介入置管溶栓；中央型静脉血栓原则上均由患肢腘静脉入路或小隐静脉入路置溶栓导管行静脉内导管接触性溶栓治疗；单纯周围型静脉血栓包括小腿深静脉、肌间静脉或交通静脉血栓的患者，采用同侧动脉留置导管溶栓的方法。
下腔静脉滤器置入及取出：选择股静脉或颈内静脉入路，于下腔静脉肾静脉开口下缘以下0.5-1.0cm 水平释放下腔静脉滤器（可回收滤器）。取出时首先造影明确滤器植入处血管通畅，无新鲜血栓及拦截血栓，利用滤器回收装置抓捕滤器，成功后回撤滤器至回收导管撤出体外，造影观察下腔静脉血管通畅及完整情况。
1.3指标观察
1.3.1 患肢肿胀消退情况判定 分别于髌骨上缘以上 15cm 及髌骨下缘以下 15cm 处测量大小腿周径，计算患肢较健肢周径差（以末次随访结果为准）。
1.3.2 静脉通畅度判定 参考 Porter 和 Moneta[6]提出的标准，将下肢深静脉及下腔静脉分成 7 段(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉)进行静脉通畅度评分。
1.3.3 随访患者PTS的诊断 随访患者全部以 Villalta 评分表作为PTS 诊断和分级的标准。
1.4 统计学处理 本研究使用 SPSS17.0 统计软件包，计数资料采用x2检验比较，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，根据不同的数据采用不同的检验方法，检验显著性水准α=0.05， P<0.05有统计学上的意义。
2.结果
2.1 近期疗效的比较 经统计学分析对治疗前后（入院和出院）静脉通畅度评分进行比较，具有显著的统计学差异，治疗后的静脉通畅度评分显著低于治疗前（t=11.89，P<0.01）。但在组间比较时发现采取介入置管溶栓的患者治疗后静脉通畅度要优于全身性溶栓的患者（t=7.17，P<0.01）；滤器植入与否对其影响不大（t=0.72，P>0.05）。以相同方式分别对治疗前后患肢较健肢的差进行比较，结果均表明治疗后患肢较健肢的大、小腿周径差均明显小于治疗前（t=10.73，P<0.01），（t=16.39，P<0.01），统计学分析均具有显著差异。介入置管溶栓的患者治疗后大腿周径差要小于全身性溶栓的患者（t=4.80, P<0.01），小腿的周径差无明显差异（t=1.05，P>0.05）。同样滤器植入与否对其影响也不大（t=0.48，P>0.05），（t=0.0.29，P>0.05） (见表1-3)。
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2.2 远期疗效的比较 随访3-6年后，各组PTS出现的例数如下，A组1例，B组26例，C组4例，D组8例。滤器植入的患者PTS的发生率明显低于拒绝滤器植入组（x2=33.38，P<0.01）；同样介入置管溶栓的患者其PTS的发生率也明显低于全身性溶栓的患者（x2=34.77，P<0.01）。
3.讨论
下肢深静脉血栓是血管外科常见的周围血管性疾病，临床上较常见，下肢DVT起病急骤，不及时治疗易导致下肢严重水肿，甚至导致肢体坏死，疾病后期则破坏深静脉瓣膜，造成深静脉血液反流，形成后遗症[7]。尤其是急性下肢深静脉血栓，易发生大面积肺栓塞，危及生命,临床上值得我们重视。治疗下肢DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸，维持静脉瓣膜的功能，消除血栓脱落的危险，这样将减少静脉压升高带来的长期并发症和血栓形成后综合征。其治疗属于综合治疗过程，这已经得到学者们的认同，但以何种治疗方式为主则各有侧重[8]。目前，抗凝治疗在下肢深静脉血栓治疗中地位已非常明确，但溶栓治疗仍然面临许多问题，诸如时间窗的选择、用药量和用药途径的选择以及是否需联合植入下腔静脉滤器等。
目前临床上应用较多的溶栓给药途径包括：外周静脉给药、静脉内导管接触性给药和动脉内留置导管给药。①外周静脉给药，一般选患肢足背静脉具有距离近、时间短、浓度高的优点，但对于长段或大范围的DVT，溶栓效果不理想。本组病例中共有52例选择应用此种给药方式，与介入置管给药相比，治疗后静脉通畅度稍差，大、小腿周径差的差值较大，同时出现PTS的几率高。②经导管直接给药，导管内溶栓是将溶栓导管直接插进血栓形成的部位，溶栓药物能够通过导管持续性地泵入，这样局部存在较高的药物浓度。本研究中有46例患者采用了此方法治疗，综合其治疗效果、并发症以及PTS的发生率来看，该方法是目前下肢深静脉血栓较为有效的治疗方法[9]。但此方法的前提是下腔静脉滤器植入，本组病例中所有行静脉导管接触性溶栓的患者，全都放置了下腔静脉滤器。③经动脉插管溶栓，当血栓形成范围广泛，特别是累及膝下小静脉时，可由动脉注入溶栓药物。本组病例中只有4例病人选用该方法，效果孰优孰劣还有待于进一步观察。
滤器植入其根本目的是预防肺动脉栓塞[10]，但在本研究中我们发现滤器植入的患者远期PTS的发生率也降低了。PTS的发生率主要与抗凝和溶栓方法的选择有关，但介入置管溶栓特别是静脉内导管接触性溶栓这一方法的应用是与下腔静脉滤器植入密不可分的。选择下腔静脉滤器植入的患者更倾向于积极的介入置管溶栓，从而更有利于远期效果的改善。
【参考文献】
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基金项目：潍坊市科技创新项目（2020YX038），潍坊医学院博士科研启动基金资助