天峨县人民医院
摘要：伴随着我国社会经济的快速发展，新医疗改革的不断深入，我国县级公立医院原有的劣势在国家政府扶持和大环境的改善下，逐渐得到填补，但与此同时，相关人员还需重视全面风险管理框架下的内控管理工作。本文结合笔者多年的研究与实践，对此进行研究，以供参考。
关键词：全面风险管理;县级公立医院;内部控制
数字和我国医疗系统改革的深入，2019年起新的《政府会计制度》实施，医保付费方式改革之DRG时代来临，医院间的竞争力加大，当前医疗市场形势严峻。作为为大多数公民提供医疗服务的主力军，近些年来县级公立医院也在激烈的竞争下不断调整结构和提升经营效率，但不可否认依旧存在一些内部经济违法违纪的问题，给其带来负面的社会影响。由此可见，加强县级公立医院内部控制水平，强化全面的风险管控具有非常重要的意义。
1.以L医院为例分析县级公立医院内部控制问题
1.1L医院简介
L医院为广西某市县级医院，占地1万多平方米，集合医疗、保健和康复于一体。该医院在2019年进行了一系列改革，主要包括人才管理改革、深化分配制度的改革以及药品集中招标采购的改革。如人才管理方面，加强了人才的培养和引进，结合具体的工作需要招聘8名本科生、2名硕士研究生以及外聘用人员7名，很好地缓解了临床医护人员的工作压力。再如在深化分配制度的改革上，结合全国县级二级公立医院绩效考评，对退休职工绩效工资进行清理核查与报批，补发津补贴，重新核算工资结构。而在药品集中招标采购管理工作上，由政府医疗保障部门牵头组织药品、卫生材料集中招标采购，在原有统一药价基础上下调25%，强化耗材与医药设备的监督管理，平均降幅超过30%。
1.2L县级公立医院内控问题分析
首先是医院医疗服务收入遭侵吞，比如侵吞医疗收入、收受药商贿赂和参与分成，临床科室收入二次分配权力过大使得一线职工待遇偏低等。其次是人事管理政策的监管缺失问题，不少县级公立医院均有因人设岗、招考舞弊的情况存在，直接导致发挥监督作用的风险管理制度及相关内控功能无法实现，这又会直接影响整个医院甚至行业的发展。再者是内部审计与财务部门内控失效，其中财务部门现金风险管理是财务管理的重点，也是内控工作的重点，尽管当前很多县级公立医院现金管理制度日趋完善，但也存在一些现金管理控制失效的案件，这需要引起相关监管人员的高度重视。还有就是退款流程较为复杂，基于风险管理的原则下尽管一定程度降低了收款部门与财务部门发生相互勾结与贪污的问题发生，但却给患者及其家属带来极大不便[1]。而在报销流程上，也存在退款发生于多收取患者款项应退回和患者结账出院退回预交金的情况，需要报备，免去患者的奔波。此外还存在成本控制与患者需求冲突、预算管理环节缺失、财务数据真实性监管缺失、财务系统维护存在泄密风险、个人应收账款清理严重拖沓等问题。最后是医院管理中对问责制度完善不予以重视的问题，更多管理者将工作的重心放在医疗安全质量和绩效考核方面，却忽略问责机制启动及决策执行之间的时间差而使得无法及时有效监督管理层尽职尽责的情况。这又会直接导致医院在决策中其真实、有效与合法性的监管将会处于真空状态，医院容易进入盲目发展的流程，忽略市场风险的危害，难以保持可持续性。
2.全面风险管理框架下县级公立医院内控改进措施研究
2.1加强县级公立医院风险管理制度的建设
首先，县级公立医院要建立一套科学完善的医院风险管理制度体系，确保县级公立医院具备良好的外部风险识别能力，利用地理环境、经济环境、设备升级的契机，发挥县级公立医院的优势，更好地完成为公民提供医疗服务的任务。同时加强内部风险识别能力，如确保内部审计独立性，确定提高医院经济效益和降低运营成本的目标，客观、全面地识别风险情况，提高调动内部审计参与医院风险管理的积极性。
还要加强内部审计人员的储备，确保其熟悉医院各项业务，随时可进入医疗服务的全过程，及时掌握风险情况，防止出现内部审计人员短缺的问题。此外还要提高县级公立医院风险评估的水平，明确评估的对象与价值，判断是否达到重要性的水平和全面覆盖资产或事项的情况，确定有足够评估依据，明确医院资产面临的潜在威胁，评估各种威胁的可能性，判断导致风险发生的诱因可控程度，最大程度将风险降至最低，确保医院在低风险的状况下平稳持续运营。另外还要提升县级公立医院风险评价能力，比如通过设置内控专门评价部门和人员，或是整合职能重要部门形成专评小组等，强化医院质量管理科的监督与内部审计的结合，更好地完成评价工作。这些部门与人员要结合医院的实际情况，明确评价范围和费用预算、进度安排等，为后续更好的授权实施奠定基础。在文档记录方面则可分为复核风险流程文档、流程图文档、审批权限文档三类，第一类关注复核风险流程是否合理，如是否含有面临所有风险、所列风险以及定期更新。第二类关注实际的操作过程，尤其注重执行流程的简化与优化，解决好预算管理流程、退款流程、收账款清理严重拖沓等问题。第三类重点关注岗位职能和权限的划分。最后汇总评价结果，确保参与部门都能做好报告质量复核工作，相关人员再度严格审核与确认，明确是否存在差异，保证公平性与完整性。
2.2建立岗位风险责任制，明确内控目标
首先，医院要结合实际情况找准内控目标，明确范围。在风险管理的框架下其内控目标有各岗位业务与操作行为可能的结果，重点方向涉及到权、财、物等岗位，要采用风险责任制将这些业务及其风险在分类的情况下定性量化，更准确评估风险的影响程度。其次，要建立医院岗位风险责任体系，在上述目标确定后，医院就要设置专职小组对不同岗位职责范围进行摸底，结合实际情况合理分类，制定科学的岗位轮流制，更好地对照存在的风险环节，在此基础上针对具体潜在风险制定预防机制，以形成完整的风险防范管理体系[2]。由此可见，以上的体系应用更依赖于明确职位权责，可将风险精确在具体的环节上，这样就能更好地联系主体责任人或相关部门，发挥及早预防的作用，让医院更好地进行内控管理。
2.3实现县级公立医院内控及风险管理常态化
风险管理框架下的内部控制是站在医院的战略层面进行分析、评估和管理风险，风险管理不仅仅把握内控的建立，更重要的是关注内部控制的运行和评价，从医院所有的内外部风险着手，为医院管理层持续改进内控制度设计及运行提供思路[3]。县级公立医院内部控制的各个环节并不是割裂存在的。从风险的识别到风险的评估以及评价，随着外部市场环境和医院内部环境的变化，不断的循环执行该程序，能确保整个医院处于低风险的运营状态下，获取更大发展空间，制度支撑赢得市场。常态化的风险控制将医院的治理、风险的把控和对医院组织的控制作为一个整体，为医院实现战略目标提供保证。避免人为地将内部控制从医院的整个管理流程中剥离，提高内部控制与医院的整合性和全员的参与性[4]。
3.结束语
综上所述，我国的县级公立医院是非常重要的社会机构，为广大人民的医疗卫生工作而服务，要持续发展县级公立医院，提高服务能力和运营水平，就必须重视当前医院内控存在的问题，积极应用全面风险管理的理论和机制作为指导，对照医院的实际运营情况，分析问题，找到具体的突破口，不断完善内控管理体系，强化内控管理水平，最终全面提高县级公立医院的运营效率。
【参考文献】
[1]李莉.财务视角下公立医院药品内控管理措施研究[J].理财,2021,11(2):25-26.
[2]张俊瑛.公立医院内控管理存在的问题及对策[J].行政事业资产与财务,2021,2(2):66-67.
[3]潘启兵.基于内控视角下公立医院资产管理模式与风险管控研究[J].当代会计,2020,2(2):85-86.
[4]沈灿.浅谈公立医院内控管理与财务风险防控探究[J].中国民商,2020,2(10):220.