刘楠 徐光 安丽 杜玉坤 吕玲玲
定州市人民医院产科，河北 保定 073000
摘要：目的：观察甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床治疗效果。方法：将92例异位妊娠患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组46例，对照组采取甲氨蝶呤进行治疗，观察组在对照组的基础上加用米非司酮进行联合治疗，观察两组患者的临床治疗效果、妊娠包块、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）变化情况，以及不良反应的发生情况。结果：两组患者治疗后，观察组治疗的总有效率为93.48%，对照组为63.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者的血β-HCG及包块大小均有所改善，观察组的改善情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者不良反应的发生率为15.22%，对照组的发生率为43.48%，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠，可显著提高临床治疗效果，缩短包块的消失时间和血β-HCG恢复正常的时间，降低不良反应的发生，值得在临床上推广应用。
关键词：异位妊娠；甲氨喋呤；米非司酮；血β-HCG
孕卵未落于正常子宫腔内，而在患者子宫体腔外着床、生长的一种疾病，称为异位妊娠,又可称之为宫外孕。其临床症状主要表现为停经、阴道出血、晕厥或休克等，严重威胁着育龄妇女的身体健康甚至生命安全[1]。近年来，随着人们生活方式的转变以及性观念的改变，加上医疗技术的发展，人工流产和剖宫产手术率不断上升，
进而导致异位妊娠的发病率呈现出逐年上升的趋势[2]。异位妊娠是造成妊娠早期孕妇死亡的原因之一，因此，医学上应该对异位妊娠予以高度重视[3]。同时，异位妊娠患者在近年来呈现年轻化的趋势，并且大多数患者都有着生育要求，所以说，提高异位妊娠临床治疗的效果也是妇科医师关注和研究的重点问题[4]。异位妊娠的治疗方法主要包括期待疗法、药物治疗和手术治疗，期待疗法适应证较窄、疗效不确切，而手术治疗创伤大，术后盆腹腔组织粘连及重复异位妊娠发生率高，同时还可对患者日后的生育功能造成影响。近年来，通过人戎毛促性腺激素与B超等方法对于异位妊娠进行诊断，具有较高的准确率，使得多数患者可在早期进行确诊，为临床上采用药物进行保守治疗奠定了基础[5]。目前临床治疗异位妊娠的药物种类比较多，其中甲氨喋呤、米非司酮在临床上最为常用的药物，但是单独用药疗效一般。本研究为明确甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床治疗效果，将异位妊娠患者作为研究对象，分别采用甲氨喋呤联合米非司酮与单纯应用甲氨喋呤进行对比，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选取92例2016年4月至2017年10月我院收治的异位妊娠患者作为研究对象，患者均符合异位妊娠的诊断标准[6]。所有患者均遵循以下纳入及排除标准：纳入标准：患者均自愿参加试验研究；均有停经及腹痛史，生命体征平稳；B超检查子宫旁或者单侧附件内有妊娠囊；异位妊娠的包块直径小于4.5cm。排除标准：肝肾功能不全及异常者；精神异常；妊娠包块大于10cm;包块破裂及活动过程中出血的患者；伴有其他慢性感染性疾病的患者；患者过敏体质或对研究中的药物过敏。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组46例，其中观察组患者初产妇32例，经产妇14例，年龄24-36岁，平均年龄（27.1±6.5）岁，异常停经时间40-61天，妊娠包块直径（3.3±1.2）cm；对照组患者初产妇23例，经产妇13例，年龄25-35岁，平均年龄（26.8±7.1）岁，异常停经时间41-62天，妊娠包块直径（3.4±1.0）cm。两组患者的平均年龄、停经时间、孕次以及妊娠包块直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。
1.2 治疗方法 两组患者均卧床休息，密切观察腹痛、阴道出血等的临床症状。对照组患者给予甲氨蝶呤进行治疗，50mg/m2，肌肉注射，1次/d；观察组在对照组的基础上给予米非司酮进行治疗，50mg/次，1次/d。两组患者均为5d一个疗程，第一个疗程结束后停药1周后开始第二个疗程的治疗。两组患者在治疗的过程中中密切关注患者生命体征的变化，是否出现严重的不良反应，同时监测患者的血常规以及肝肾功能。治疗1个月，观察两组患者的临床治疗效果。
1.3 观察指标及疗效评价标准 观察两组患者的临床治疗效果、妊娠包块、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）变化情况，以及不良反应的发生情况。疗效评价标准[7]：痊愈，患者的临床症状完全消失，血液β-HCG检测数值转为正常水平，妊娠包块直径＜0.5cm，孕囊彻底消失；有效，患者的临床症状消失，血液β-HCG检测数值下降至治疗前的10%以下，0.5cm＜附件妊娠直径≤1cm，孕囊消失至治疗前20%以下；无效，临床症状未消失甚至加剧，血液β-HCG检测数值下降缓慢或呈上升趋势，妊娠包块直径增大，孕囊未缩小或增大，总有效率=总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。
1.4 统计学分析 采用统计学软件 SPSS17.0进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用 t 检验；计数资料以百分率表示，采用2检验，P<0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床疗效比较
两组患者均顺利完成了1个月的治疗，治疗后，观察组治疗的有效率为93.48%，对照组为63.0%，两组比较差异具有统计学意义（2=9.946，P<0.05）。
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2.2 两组患者妊娠包块、血β-HCG变化情况
两组患者治疗后妊娠包块及血β-HCG在不同时间内均出现了不同程度的改善，观察组患者妊娠包块消失时间及血β-HCG恢复时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
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2.3两组患者不良反应发生情况比较
两组患者在经过治疗后，均出现了不同程度的不良反应，其中观察组不良反应的发生率为15.22%，对照组为43.48%，两组比较差异具有统计学意义（2=8.859，P<0.05）。
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3 讨论
异位妊娠是临床上一种常见的妇科急腹症，当异位妊娠发生流产或者妊娠囊破裂后，均可引起急性出血的发生，是导致育龄期的妇女发生死亡的一个非常重要的因素[8]。近年来，由于人工流产手术、妇科炎性疾病的发病率以及宫内节育器的使用情况不断增长，使得异位妊娠的发病率也呈现出了逐年增高的趋势。但是该疾病的发病机制还不是很明确，一些研究显示，异位妊娠的发生可能与子宫内膜以及肌层的受损有关，或者是由于输卵管的通畅受到阻碍，导致受精卵的着床位置不佳，进而导致该疾病的发生[9]。目前临床治疗异位妊娠的主要方法为手术和保守治疗。但是手术治疗会给患者带来不同程度的创伤，存在这感染、盆腔黏连等发生的危险，并且还有可能增加再次发生异位妊娠的风险，并且存在一定的不孕几率，对患者的身心有着非常严重的影响。所以说，对于没有生育的妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，在异位妊娠的治疗中保守治疗就显得越来越重要。药物保守治疗可避免手术创伤大、 出血多、 以及给患者造成的伤害大等的一系列问题的发生，同时还可增加再孕的几率。随着B超检查、血β-HCG等的检查技术的不断完善发展，使得越来越多的异位妊娠患者得到了及时准确的诊断，这为药物保守治疗异位妊娠提供了有利条件。
保守治疗包括以下优点：治疗费用低；对患者生育功能的影响小；避免了因为手术产生的痛苦和术后并发症的发生，降低了对患者生理健康的影响。所以说，保守治疗在异位妊娠的治疗中有着非常重要的意义[10]。甲氨蝶呤是一种治疗异位妊娠的常用药物，是一种二氢叶酸还原酶抑制剂的一种，其作用机制是与二氢叶酸还原酶结合，使得四氢叶酸的合成发生障碍，进而对细胞DNA的合成产生干扰。滋养细胞对甲氨蝶呤的敏感性比较高，用药后可以对滋养细胞的生长、增殖产生抑制作用，同时还可减少中间型以及合体型的滋养细胞的形成，进而对绒毛组织起到破坏作用，使得胚胎组织发生坏死、变性，从而起到治疗的作用[11]。米非司酮是临床常用的一种避孕药，是炔诺酮的衍生物，其不仅能够促进内源性前列腺素的释放，还可促进绒毛组织、 妊娠蜕膜等的释放，其用于治疗异位妊娠的作用机制是：米非司酮可以直接作用于患者的下丘脑垂体系统， 与内源性的孕酮发生竞争，并与孕酮受体进行结合，从而抑制促性腺激素分泌，最终导致黄体萎缩，进一步使得胚胎组织丧失黄体组织而坏死、 流产[12]。
本研究将异位妊娠患者作为研究对象，分别采用甲氨喋呤联合米非司酮与单纯应用甲氨喋呤进行对比，结果显示，观察组治疗的总有效率为93.48%显著高于对照组为63.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后妊娠包块及血β-HCG在不同时间内均出现了不同程度的改善，观察组患者妊娠包块消失时间及血β-HCG恢复时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；同时，本研究还对患者的不良反应发生情况进行了统计分析，结果显示，观察组不良反应的发生率为15.22%，对照组为43.48%，观察组明显低于对照组（P<0.05）。其原因在于在治疗异位妊娠的过程中应用甲氨蝶呤可以有效阻碍胚胎细胞的生长，导致胚胎组织坏死，同时还可有效缓解患者的出血症状[13]。米非司酮属于抗孕类激素， 它可以与患者体内的孕酮及糖皮质激素进行结合，同时其对子宫内膜孕酮受体的亲和力要高于黄体酮的5倍[14-15]，能够有效避免患者在治疗过程中恶心呕吐、头晕失眠等不良反应的发生。
综上所述，异位妊娠患者采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，可以充分发挥两种药物的协同效应，增强药物疗效，提高治疗的总有效率，明显缩短包块的消失时间和血β-HCG恢复正常的时间，还可最大程度上减少不良反应的发生，同时通过药物的保守治疗，还可有效避免创伤以及不孕的风险，并减轻患者的经济负担， 消除顾虑，具有显著临床意义，值得在临床上推广应用。
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