程晓云 神和正 王亚飞
临沂市中医医院 山东临沂 276000
摘要：目的 探讨健脾降脂饮联合针灸对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中医主要症状积分、中医症候疗效、肝功能、血脂及腹部B超的影响。方法 将符合纳入标准的 60 例患者随机分为治疗组 30例和对照组 30 例，两组均给予基础饮食、生活和运动指导，并给予保肝、降脂等基础治疗，治疗组在常规治疗的基础上加上中药健脾降脂饮口服，并配合针灸治疗，疗程3个月。观察治疗前后两组中医主要症状积分、中医症候疗效、肝功能、血脂、腹部彩超的变化。结果 较治疗前比较，两组均较治疗前有好转（P<0.05）。治疗后两组间比较,治疗组在中医主要症状积分、ALT、AST、TC、TG、LDL较对照组改善明显（P<0.05）。治疗后治疗组中医症候疗效优于对照组（P<0.05）。治疗后两组患者腹部 B 超比较，结果有统计学差异（P<0.05）。结论 健脾降脂饮联合针灸治疗非酒精性脂肪性肝病患者，能够改善患者主要症状，能降低血清肝酶活性，调节血脂代谢，改善肝脏超声表现，但其远期作用还有待观察。
【关键词】 健脾降脂饮；针灸；非酒精性脂肪性肝病；临床研究
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD） 是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌[1-2]。随着肥胖和代谢综合征的的流行,NAFLD 已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因。并且,越来越多的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者合NAFLD[3-5],严重危害人民生命健康。
近年来,随着饮食结构和生活方式的改变,我国 NAFLD 发病率明显上升,且发病年龄日渐年轻化[6]。目前除进行包括控制饮食、增加有氧运动、减肥等基础治疗外,药物治疗尚没有得到循证医学证明的特效药物[7]。中医药以其多环节、多途径、多靶点的综合药理学优势，在非酒精性脂肪性肝病的治疗方面,辨病和辨证结合,展现出独特的优势[8]，取得了较好的成果。针灸治疗疾病具有绿色健康、无毒副作用的优点，两者结合可能为 NAFLD的治疗带来新的选择。
本人在大量文献及临床研究基础上,以辩证论治基础,给予中药(自拟健脾降脂饮)联合针灸治疗非酒精性脂肪性肝病患者,探讨治疗前后在肝功能、血脂、肝脏超声等方面的变化，并参考现代药理、针灸学研究结果,以药效学为依据,深入探讨针药联合对非酒精性脂肪性肝炎的干预机制及治疗作用,以期为中医药防治脂肪性肝病提供较为可靠的临床依据,为临床治疗提供更佳思路及方法。
现将结果报告如下：
1 临床资料
1.1病例来源
将2020年1月～2020年12月我院收治的NAFLD患者60例,按随机数字表法分为对照组与治疗组,两组各30人。对照组男 20 例,女 10例; 年龄为18～74岁,平均( 43.87± 14.21)岁; 病程为0.1～10年,平均( 5.14 ± 2.28) 年; 体质指数( BMI) 为 24～32 kg /m2,平均( 28.03 ± 3.12 )kg/m2。治疗组男19例,女11例; 年龄为19～72岁,平均( 41.93±15.72)岁; 病程为0.3～9年,平均( 4.91±2.17)年; BM为24～33 kg/m2,平均(28.11±3.36)kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义( P＞0.05) ,具有可比性。
1.2诊断标准
西医诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（2018年更新版）[10]。中医诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见( 2017) 》[11]
1.3纳入与排除标准
纳入标准: 符合上述中西医诊断与辨证标准; 血清总胆红素不大于正常值2倍；血清丙氨酸氨基转移酶( ALT) 正常或者有升高但不高于正常上限 5 倍; 自愿入组并签署知情同意书。
排除标准: 其他各类型肝炎急性期患者、脂肪性肝纤维化和( 或) 肝硬化、合并酒精性脂肪性肝炎患者;入组前 2 周服用过影响血脂代谢类药物的患者; 妊娠、哺乳、备孕等特殊生理期患者; 过敏性体质及对本观察使用药物有过敏史的患者; 合并心、肺、脑、肾等重要脏器功能不全的患者。
2.治疗方法
两组患者均进行基础治疗，包括饮食控制、适度运动等生活方式的干预。药物治疗，两组肝功能异常者均给予甘草酸二铵肠溶胶囊（正大天晴药业生产，国药准字H20040628）口服，150mg，一天3次。血脂异常者给予辛伐他汀片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030705）口服，10 mg，一天1次。治疗组: 在对照组基础上给予健脾降脂饮口服（方剂组成:党参15g、半夏9g、白术15g、陈皮12g、茯苓15g,郁金12g、丹参12g、山楂15g、神曲15g、鸡内金15g，甘草6ｇ）每日 1 剂，饮片由医院中药房提供。采用煎药机煎药，煎至400ml早晚分服。同时给予针灸治疗，选穴: 中脘、天枢、丰隆、章门、肝俞针刺，快速进针，得气后行提插捻转手法，平补平泻法，运针 3 分钟后，留针 30 分钟左右，中间运针两次。两组均连续治疗3个月，并随访半年。
治疗结束后观察两组患者的主要症状积分、中医症候疗效、肝功能、血脂及腹部B超的变化，并进行统计学分析。
3.疗效标准
3.1主要单项症状评价 参照非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)[11]制定。
主要症状指右胁胀满,右胁疼痛,神疲乏力。主要症状分级评分: 0 级: 没有症状,计 0 分; Ⅰ级: 症状轻微,不影响日常生活,计 1 分; Ⅱ级: 症状中等,部分影响日常生活,计2分; Ⅲ 级: 症状严重,影响到日常生活,难以坚持工作,计 3 分。
评价标准: (1) 临床痊愈: 原有症状消失;
(2) 显效: 原有症状改善 2 级者;
(3) 有效: 原有症状改善 1级者;
(4) 无效: 原有症状无改善或原症状加重。
3.2 中医证候疗效评价标准 参照非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)[11]制定。
疗效指数 = [(治疗前积分－治疗后积分) /治疗前积分]× 100% ,分为临床痊愈、显效、有效、无效共 4 级。
(1) 临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95 % ;
(2) 显效:主要症状、体征明显改善,70% ≤疗效指数 ＜ 95 % ;
(3) 有效:主要症状、体征明显好转,30% ≤ 疗 效 指 数 ＜ 70% ;
(4) 无效: 主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数 ＜ 30% 。
3.3 肝功能指标比较
包括血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）。
3.4 血脂指标比较
包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）。
3.5 腹部 B 超疗效评价标准 参照非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)[11]制定。
(1) 痊愈: 肝脏回声正常,肝内血管状结构显示清晰;
(2) 显效: 肝脏 B 超示从重度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝;
(3) 有效: 减少2个级别，脂肪肝程度由重度恢复为中度或中度恢复为轻度;
(4) 无效: 肝脏 B 超图像显示较前无变化或加重，未达到上述标准。
4.统计学方法
所有数据采用 SPSS 25．0 统计软件进行分析。计量资料，若资料服从正态分布，统计描述用（±s）表示，统计推断采用参数检验，如 t 检验或方差分析等; 若数据不服从正态分布，统计描述采用中位数、最大值、最小值表示，统计推断采用非参数检验，如秩和检验等。对于计数资料，统计描述采用频数表示，统计推断采用χ2检验等。对于等级资料，统计推断采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1主要症状积分比较 见表1
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△与治疗前比较P<0.05；☆治疗后两组间比较P<0.05。
由表1可知：两组治疗后中医主要症状积分均较治疗前有好转（P<0.05）；治疗后两组间比较,治疗组在主要症状方面较对照组改善明显（P<0.05）。
5.2中医症候疗效比较 见表2
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由表2可知：经Ridit分析，治疗后治疗组中医症候疗效优于对照组（P<0.01）。
5.3治疗前后肝功能、血脂指标的比较 见表3
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由表3可知：两组治疗后ALT、AST、TC、TG、LDL均较治疗前有好转（P<0.05）；治疗后两组间比较,治疗组治疗后在ALT、AST、TC、TG、LDL方面较对照组下降更为明显（P<0.05）。
5.4 两组患者治疗前后腹部 B 超疗效比较 见表4
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由表 5 所示，经过治疗后，两组患者腹部 B 超比较，结果有统计学差异（P<0.05）。
6 讨论
中医学并无“非酒精性脂肪性肝病”这一病名,结合文献资料及临床表现可以归属于“胁痛”、“黄疸”、“臌胀”等范畴。目前普遍认为，本病是因过食肥甘厚味，或感受湿热疫毒,或情志失调,或久病体虚引起肝失疏泄、脾失健运、肾精亏损，湿邪、痰浊、瘀血等病理因素相互结胁所致[9]。
非酒精性脂肪肝的形成是因肝脏的脂肪代谢功能发生障碍（包括了脂肪酸的摄入、合成、氧化以及输出之间的失衡）进而引起脂质在肝细胞内过多潴留[11－1４]。脂肪肝如治疗不当,亦可形成肝纤维化或肝硬化,甚至有发展为肝细胞癌的可能[1５]。该病与肥胖、脂代谢异常、IR及其相关的代谢综合征密切相关[1６－1７]。目前,西医尚无行之有效的非酒精性脂肪肝治疗方法,主要以一般的基础治疗、以及针对胰岛素抵抗等方面运用二甲双胍等药物治疗,但面临药物疗效不可靠,副作用多,疗效不确切等弊端[11－1４]。
祖国医学认为该病多缘于平素饮食不节，过食肥甘厚味，日久则脾胃运化功能紊乱，无以运化水湿，聚湿生痰，进而痰湿浊化，为膏成脂,痰阻气滞，血行不畅，痰浊气血相搏结，留于胁下，阻滞肝脉，而成此病。综上所述，NAFLD 病位在肝，但本于脾，脾虚失运为其基本病机，痰湿浊瘀痹阻肝络为标。结合病机，以六君子汤为基础方自拟健脾降脂饮（党参15g、半夏9g、白术15g、陈皮12g、茯苓15g,郁金12g、丹参12g、山楂15g、神曲15g、鸡内金15g，甘草6ｇ）。
方中党参甘温，健脾益气；半夏燥湿化痰，二者健脾燥湿共为君药。白术健脾燥湿以助运化；陈皮理气健脾，燥湿化痰，二者为臣药，增强健脾燥湿之功。茯苓为佐配白术健脾益气，以其甘淡之性渗利湿浊，使党参、白术补而不滞；郁金、丹参行气活血，防止久病化瘀；山楂消食化积，活血化瘀，神曲、鸡内金增强健脾益胃之功，以上诸药共为佐药。炙甘草甘温益气，调和诸药，为使药。
针灸取穴，丰隆为足阳明胃经的络穴为化痰要穴，主治一切痰证，并可调理脾胃,促进运化,以杜生痰之源。天枢调理脾胃，促进运化，豁其痰浊。中脘为脾的募穴，功能健脾和胃利湿。章门、肝俞疏肝健脾，清利湿热。针药合用，使脾气健旺，水湿得运，痰浊得化，瘀积的脂质得以清除。
中药联合针灸治疗脂肪性肝病，凭借其安全、有效、经济的优势，被越来越多的患者及临床医师认可及接受。更深入地明确脂肪性肝病的发病机制及针药结合治疗对其的干预机理对于临床治疗具有重要的指导意义。这就需要需要进行进一步的动物实验研究，探究非酒精性脂肪性肝病的发病机理、病理变化，以及针药联合对非酒精性脂肪性肝病的干预机制。以期为临床治疗提供更佳治疗思路。相信随着对更深入的研究和了解,针药联合治疗脂肪性肝病会更好的应用于临床。
参考文献：
[1]Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease:a systematic review[J].JAMA,2015,313(22):2263-2273.本病起病隐匿,患者可无明显症状，或仅有右胁不适、脘腹胀闷、倦怠乏力、纳差等症状。DOI:10.1001/jama.2015.5370.
[2]Diehl AM, Day C. Cause, pathogenesis, and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. N Engl J Med, 2017, 377(21):2063-2073. DOI:10.1056/NEJMra1503519.
[3] Wang FS, Fan JG, Zhang Z, et al. The global burden of liver disease: the major impact of China[J]. Hepatology, 2014, 60(6):2099- 2108. DOI: 10.1002/hep.27406.
[4] Fan JG, Kim SU, Wong VW. New trends on obesity and NAFLD in Asia[J]. J Hepatol, 2017, 67(4):862-873. DOI: 10.1016/ j.jhep.2017.06.003.
[5] Wang MM, Wang GS, Shen F, et al. Hepatic steatosis is highly prevalent in hepatitis B patients and negatively associated with virological factors[J]. Dig Dis Sc
[6]许嘉,巴蕾,吴文仓,等.脂肪肝的流行病学研究进展[J].慢性病学杂志,2013,14(7) : 539-542．
[7] Chalasani N,Younossi Z,Lavine JE,et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases,American College of Gastroenterology,and the American Gastroenterological Association[J]．Hepatology,2012,55: 2005-2023．
[8]郑颖,孙华胜,毛乾国.中医防治非酒精性脂肪性肝病研究进展[J].医学信息,2018,31(15):25-28．
[9] 常成,沈佳,耿昌海.非酒精性脂肪性肝病中医药治疗进展.中国中医急症,2013,22(12):2079-2081.
[10] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].传染病信息,2018,31 (5):393-420.
[11] 中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见( 2017)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(12):2270-2274．
[12]萧树东,许国铭.中华胃肠病学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,2008：591-597．
[13]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会．非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见（2017年）[Ｊ].中国中西医结合消化杂志,2017,25(11):805-811.
[14] 范建高.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）
[Ｊ].胃肠病学和肝病学杂志,2010,22(６):483-487.
[15] 许传芳,穆湘霖,胡振斌,等.非酒精性脂肪肝中西医发病机制的研究进展[Ｊ].湖南中医杂志,2018,30(6):177-179,
[16] 延华,张粉利,高艳琼,等.非酒精性脂肪肝与同型半胱氨酸水平及胰岛素抵抗的关系探讨[Ｊ].陕 西 医 学 杂 志,2017,46(10):1451-1452.
[17] 张春铭,顾树江.酒精性脂肪肝代谢紊乱特征及中医证型研究[Ｊ].陕西中医,2014,35(12):1597-1599.
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