江苏省盐城市大丰区人民医院 江苏盐城 224100
摘要：目的探讨影响分化型甲状腺癌（DTC）肺转移患者预后的临床因素。方法：回顾性分析本院2018年至2019年间接受放射性碘治疗的DTC肺转移患者。根据随访患者影像学检查结果、无进展生存率（PFS）和癌症特异性生存率评估其肺转移病灶碘摄取能力和血清甲状腺球蛋白（Tg）水平对预后的影响。结果：最终63例患者被纳入分析。在中位随访35个月（5～91个月）后，多变量分析结果提示肺转移灶摄碘阴性，但Tg分泌阳性是DTC肺转移的独立预后因素，其是导致较短PFS的独立危险因素（P=0．032）。结论：肺转移灶摄碘阴性，但Tg分泌阳性是预测DTC肺转移不良结局最重要的预后因素。
关键词：分化型甲状腺癌肺转移；患者；预后；影响因素
引言
甲状腺癌是内分泌系统中发病率最高的恶性肿瘤，且呈逐年上升趋势，其中90%以上为分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌恶性程度较低，多数患者预后较好，但如出现远处转移则预后较差。肺是分化型甲状腺癌最常见的远处转移部位，发病率为2%～20%。临床常用胸部CT及X射线片、治疗后131I全身及单光子发射型电子计算机断层扫描/CT断层显像等影像学手段诊断肺转移。功能性肺转移是指胸部CT未见转移（阴性），ISPECT/CT断层显像发现肺部有放射性摄取阳性者。为此，本研究旨在分析回顾性分析本院2018年至2019年间接受放射性碘治疗的分化型甲状腺癌肺转移患者预后的影响。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2018年至2019年接受DTC甲状腺全切除术+放射性碘治疗的LM患者（无论是在诊断时还是在随访期间的任何时候发现）。101例LM－DTC患者中，最终63例患者被纳入分析，年龄7～75岁，女性占比67%（42/63），甲状腺乳头状癌占83%（52/63）。中位随访时间为35个月（5～91个月），至随访终点57例患者存活（90%），6例死亡（10%）。57例患者CT显像检测到肺结节，肿瘤大小中位数为6．83mm（范围0．17～73．86mm）；其余6例患者为SPECT显像见双肺弥漫性放射性碘分布，但CT未见明确肺结节。18例多发性转移灶患者中，12例同时累及肺和骨，2例同时累及肺和肝/胸膜，4例累及肺和多发灶。所有患者均接受术后131I治疗，18例患者接受单程治疗，45例患者接受多程治疗。平均累积剂量为350mCi（范围100～1160mCi）。
1.2治疗与检查方法
DTC患者在行131I治疗前，均需停服甲状腺激素、低碘饮食4周，使TSH＞30μIU/ml时接受131I治疗。131I治疗前1月内行颈部超声、胸部CT检查及其他影像学检查，治疗前3～4d常规检测血清甲状腺功能中三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、甲状腺球蛋白（Tg）、TgAb及促甲状腺激素（TSH）水平。131I治疗后5～7d回医院核医学科行131I全身及SPECT/CT断层显像。首次131I治疗的剂量为3.7GBq，后续治疗单次治疗剂量为5.55～7.40GBq。血清T3、T4、FT3、FT4、Tg、TgAb及TSH采用Cobase601电化学发光仪检测。对TSH＞100μIU/ml、Tg＜0.04ng/ml，TgAb＜10IU/ml的结果以TSH100、Tg0.04及TgAb10作为统计数值。ISPECT/CT断层显像采用InfiniaHawkeye4SPECT/CT进行检查。
1.3统计学方法
应用统计软件SPSS13．0进行统计学分析，计量资料符合正态分布用
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±s表示。P＜0．05为有显著性统计学差异。
2结果
2.1分组分析结果
按照LM－DTC诊断标准分组，33例LM－DTC同时具备131I摄取并Tg分泌功能（第一组）；11例LM－DTC具备放射性碘摄取功能但血清Tg未见升高（第二组）；19例LM－DTC出现病灶不摄碘，但血清学Tg升高（第三组）。第三组患者的中位年龄明显高于其他两组（59岁vs37岁vs44岁，P=0．008），且其多发性转移灶的比例明显较高（63%vs15%vs0%，P＜0．001）。第一组和第三组间原发性肿瘤大小、病灶多发率、颈淋巴结转移及甲状腺外侵犯均无显著性差异。与其他两组相比，第一组的碘治疗累积剂量显著升高（400mCivs130mCivs300mCi，P＜0．001）。
2.2LM病灶131I摄取情况和血清Tg水平对疾病进展的影响
对患者在LM诊断后的疾病状况进行随访，发现第三组有11例（57．89%）患者最终出现PD，8例（42．11%）为SD；第二组则均未出现明确PD，5例（45．45%）为SD，3例（27．27%）为PR，3例（27．27%）为CR；第一组有10例（30．30%）出现PD，17例（51．51%）为SD，6例（18．18%）为CR。与其他两组患者相比，第三组的疾病状况明显较差（P＜0．001，图1）。
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2.3LM病灶131I摄取情况及血清Tg水平对生存情况的影响
对三组患者进行对比发现，第三组患者的PFS明显短于其他组（P=0．008，图2A），而各组之间的CSS没有显著差异（P=0．132，图2B）。单变量分析显示，LM－DTC患者年龄55岁以上，或现出不摄碘但Tg分泌阳性的LM病灶是导致疾病进展的危险因素（P=0．002、P=0．003，表1）。从多变量分析中发现，在对年龄、颈部淋巴结转移、LM病灶大小和LM诊断时Tg水平进行调整后，LM病灶不摄碘，但Tg分泌阳性是导致较短PFS的一个独立预后因素［OR=5．624，95%CI（1．163～27．188），P=0．032，表1。
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3讨论
分化型甲状腺癌病理类型主要分为滤泡性癌、乳头状癌、嗜酸细胞腺癌等，相较于乳头状癌，滤泡性癌复发率较高，甲状腺癌病理分期分型越高，其病灶恶性程度越高，在治疗上极大增加了难度与风险。
分化型甲状腺癌的恶性程度较低，颈部淋巴结清扫主要以功能性淋巴结清扫为主，手术操作过程中应将转移的淋巴结及其周围的脂肪结缔组织一起清除，针对术前已经存在淋巴结转移的患者，单纯行局部手术摘除是不可行的，对于肿瘤累及范围较大，伴转移性颈淋巴结、广泛侵犯周围组织者，手术时应实施典型的颈部淋巴结清扫术。甲状腺癌术后，诸多甲状腺乳头状癌患者仍保持正常的甲状腺组织摄碘能力，故采用131I产生的电辐射效应，可有效清除分化型甲状腺癌术后残留的甲状腺组织及其隐藏的微小肿瘤病灶，有助于降低甲状腺癌的术后复发风险。
结束语
综上所述，临床中仍需结合颈部超声、胸部CT、PET－CT和131I全身显像等影像学检查综合判断，及早发现转移，妥善处理、改善患者预后。
参考文献：
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