对于新生儿高血糖的定义尚不明确，通常将其定义为全血葡萄糖大于125mg/dl（6.9mmol/L）或血浆葡萄糖大于150mg/dl（8.3mmol/L）。诊断的数值不代表需要干预，目前对于导致不良预后以及需要治疗的高血糖值仍不统一。健康足月儿血糖很少超过7 mmol/L，因此多数人将血糖超过6.9mmol/L定义为高血糖，干预值也不确定，多数为10-12 mmol/L。成人研究提示应用胰岛素控制高血糖可以降低败血症发生率和增加存活率，但是新生儿应用胰岛素是否能够改善预后仍不确定。由于其他治疗措施的证据水平也较低，因此，部分NICU仍常规应用胰岛素治疗新生儿高血糖[1]。本文就1例SGA高血糖患儿使用胰岛素降糖进行分析讨论，探讨儿科临床药师的工作切入点。
1. 病例介绍
患儿，男，胎龄37+6周，2017.09.23 因“出生体重低”入院。患儿剖宫产分娩，羊水清，apgar评分10分-10分，出生体重2050克，生后反应可，肤红，哭畅，呼吸平。其母定期产检，胎膜早破18小时余，随后即入院，无产前发热史，产前血象WBC 16.4*10^9/L，N% 81%，CRP及生殖道分泌物未出结果。
入院查体：T 36.2℃，P 130次/分，R 50次/分，神清，足月儿貌，肤红，哭声畅，呼吸不促，胸廓无隆起，双肺呼吸音粗，未及罗音，心率130次/分，心音可，腹软不胀，脐带结扎，无渗出及红肿，肌张力正常。胎龄评估37周。
2. 诊疗经过
患儿入院诊断为新生儿肺炎，入院后完善相关检查。9月24日，血糖14.7mmol/L，停能量补液；夜间血糖15.1mmol/L，予胰岛素持续静滴，开始剂量0.05U/（kg·h），逐渐增加胰岛素剂量0.07U/（kg·h），血糖渐下降，至末梢血糖7.8mmol/L，停胰岛素。9月25日，血糖16.4mmol/L，停能量补液，予胰岛素0.07 U/（kg·h），糖速为2.8mg/（kg·min），逐渐下调胰岛素至0.02（kg·h），血糖在4.0-5.4mmol/L之间。9月26日，血糖正常，胰岛素下调至0.01U/（kg·h），夜间血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间。9月28日，患儿精神差，皮肤苍黄，静脉血糖8.04mmol/L，血象偏低，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。9月29日，尿培养肺炎克雷伯菌，改用美罗培南抗感染。9月30日至出院，血糖波动在3.0-12.0mmol/L之间，胰岛素未干预。10月12日，患儿一般情况良好，血糖水平正常，准予出院。出院诊断低出生体重儿，小于胎龄儿，新生儿肺炎，新生儿高血糖，新生儿尿路感染，新生儿贫血。
3. 讨论分析
3.1 新生儿高血糖的常见病因
根据《实用新生儿》[2]，新生儿高血糖常见原因如下：①血糖调节功能不成熟，对糖耐受力低，新生儿，尤其是早产儿、小于胎龄儿，缺乏成人所具有的Staub-Traugott效应（即重复输糖后，血糖水平递减和葡萄糖消失率加快），对葡萄糖清除率较低。胎龄、体重、生后日龄越小，此特点越明显，与胰岛素β细胞功能不完善、输入葡萄糖反应不灵敏有关和胰岛素的活性较差有关。该儿系SGA患儿，此原因引起高血糖可能性大。②疾病影响：如窒息、感染、寒冷等。该儿感染明确，且根据尿培养结果更换美罗培南抗感染。③中枢神经系统损害：高血糖的主要影响在于高渗状态下对脑循环的影响，容易导致细胞内脱水，表现为意识障碍，亦可使颅内血管功能混乱，毛细血管扩张，新生儿脑毛细血管丰富，结构疏松，容易破裂出血，特别是血管室管膜下的血管，高血糖持续时间越长，对脑组织损伤越重[3]。必要时完善神经系统影像学检查。④医源性高血糖：常见于早产儿，由于补液时输入葡萄糖量过多、速度过快相关，该儿自行进奶，该项可排除。⑤新生儿暂时性糖尿病：病因及发病机制尚不清楚，考虑与胰岛β细胞暂时性功能低下有关。多见于SGA儿，多在生后6周内发病，病程呈暂时性，血糖常高于14mmol/L，出现消瘦、脱水和尿糖阳性，治愈后不复发，该儿可能性大。⑥真性糖尿病：新生儿少见。
该患儿完善C肽、胰岛素（空腹、餐后）及胰岛素自身抗体等相关检查，发现餐后胰岛素较前增高，排除新生儿糖尿病，结合患儿临床生命体征，考虑可能与新生儿调节血糖功能不成熟，糖耐受低，胰岛β细胞成熟较慢，暂时性功能低下有关。
3.2 胰岛素在新生儿高血糖中的应用
胰岛素可调节糖代谢，促进组织对糖的利用；促使葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏内，因而能使血糖降低。此外胰岛素能抑制脂肪分解，使酮体产生减少，纠正酮症酸血症的各种症状；能促使蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解，还可使钾从细胞外液进入组织细胞内[4]。
《早产儿临床管理实践》指出[1]，通常加入生理盐水将短效胰岛素（100U/mL）稀释至0.1 U/mL后使用。处理持续升高的葡萄糖水平的初始步骤为应用注射泵单次快速输注胰岛素，剂量为0.05-0.1U/kg，在15分钟内输注完毕。每30-60分钟监测1次血液葡萄糖水平，如果血液葡萄糖水平仍然较高，可每4-6小时重复快速给予胰岛素。如果3次快速给予胰岛素后血液葡萄糖水平仍较高，可考虑持续输注胰岛素，初始速度为0.01-0.05U/（kg·h），以较小增量逐渐增加至最大速度0.1 U/（kg·h），以维持葡萄糖水平为8.3-11 mmol/L，更加严格的控制葡萄糖水平使其显著低于8.3 mmol/L会增加低血糖的风险。如果血糖降低到8mmol/L，降低胰岛素的输注速度，如果输注速度已经很低，如0.05 U/（kg·h），停止胰岛素的输注。如果血糖低于5mmol/L，可直接停止胰岛素的输注。随着葡萄糖耐量的改善，应逐渐减少胰岛素的剂量直到停药，以避免低血糖。
该患儿9月24日，血糖14.7mmol/L，夜间血糖15.1mmol/L，胰岛素开始剂量0.05U/（kg·h），逐渐增加胰岛素剂量0.07U/（kg·h），血糖渐下降，降至末梢血糖7.8mmol/L，停胰岛素。9月25日，血糖16.4mmol/L，予胰岛素0.07 U/（kg·h），糖速为2.8mg/（kg·min），逐渐下调胰岛素至0.02U/（kg·h），血糖在4.0-5.4mmol/L之间。9月26日，血糖正常，胰岛素下调至0.01U/（kg·h），夜间血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间。9月30日至出院，血糖波动在3.0-12.0mmol/L之间，胰岛素未干预。可以看出，该患儿血糖控制不理想时缓慢增加胰岛素剂量，血糖下降后，逐渐下调剂量，并实时监控血糖波动，病程中血糖控制良好，且基本遵从文献推荐用法用量。
3.3 新生儿高血糖的监护要点
液体疗法和胰岛素治疗都是需估算性质的治疗手段，受到许多因素的影响，难以完全符合实际情况。新生儿糖尿病的病情变化很快，治疗开始后不同阶段的侧重点也有所不同，因此在治疗过程中要密切观察病情变化和治疗后的反应。定时监测各项指标，随时调整治疗方案，以适应患儿的实际需要[2]。
胰岛素及其类似物在治疗中的不良反应主要表现为低血糖症、胰岛素过敏、体质量增加、胰岛素水肿以及脂肪营养不良等。目前临床用药并不能做到完全性预防胰岛素的不良反应，因此，熟悉胰岛素的作用特点、改变胰岛素注射方式、加强新生儿管理水平，对于减少不良反应的发生具有重要意义[5]。
所以，新生儿高血糖除疾病本身的治疗以外还需注意胰岛素可能带来的不良反应。
4. 小结
本例患儿为新生儿肺炎伴新生儿高血糖，血象偏低且尿培养出肺炎克雷伯菌，在抗感染治疗的同时给予胰岛素降糖治疗，使用过程中胰岛素从加量到逐渐减量，病程中患儿血糖虽有波动，但控制基本良好，肺部炎症、尿路感染等临床体征改善明显。药师综合考虑了患儿的年龄、病程、流行病学等多方面因素，并追踪实验室指标，查阅相关指南及文献，对病例进行分析，积极参与临床工作。在此过程中，熟悉了胰岛素在新生儿高血糖中的应用及应开展的药学监护。
参考文献：
[1]周文浩,程国强.早产儿临床管理实践[M]. 北京:人民卫生出版社, 2016:331-332.
[2]邵肖梅,叶鸿瑁等.实用新生儿血[M]. 北京:人民卫生出版社, 2011:781-783.
[3]林菱,万胜明等. 危重新生儿高血糖症的临床探讨及胰岛素的应用.临床和实验医学杂志 [J], 2013; 12(10):802-803.
[4]卢文青,王启新等.胰岛素治疗新生儿重症应激性高血糖28例临床分析.实用临床医学[J], 2006; 7(07):94-96.
[5]李杏翠,陈晶等.胰岛素的不良反应及应对措施.中国药学杂志[J], 2012; 47(18):1518-1520.