摘要:近些年随着我国人民生活方式和饮食习惯的改变，叠加我国人口老龄化进程的加快，我国老年糖尿病患者的数量越来越多。糖尿病肾病便是糖尿病最常见的并发症之一，据相关统计数据显示我国糖尿病患者中约有33．6%发生糖尿病肾病;并且在所有需要开展透析治疗的患者中，糖尿病肾病患者占比高达34．39%。糖尿病肾病具有较高的致死率，是导致患者慢性肾衰竭死亡的主要原因之一。
关键词：老年糖尿病；肾病；发病机制；诊断；治疗；进展
引言
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要慢性并发症之一，是导致糖尿病及慢性肾衰竭(CＲF)的重要死亡原因之一。我国糖尿病患者中，DN的患病率约为33.6%〔2〕;在所有需要进行透析治疗的患者中，DN患者占34.39%〔3〕。糖尿病发生率的增高及糖尿病人口老年化的持续加重使老年DN的患病率也随之增加。目前老年DN的发病机制仍不十分明确。本文将对近几年老年人患DN的发病机制及临床研究新进展有关的文献进行综述分析。
1老年糖尿病肾病的流行概况
根据联合国世界卫生组织公布的最新对年龄的划分标准为:44岁以下为青年人，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。美国2005～2008年国立健康与营养调查(NHNSE)显示，现有糖尿病患者中20～44岁患者占3．7%，45～64岁占13．7%，≥65岁患者占40．0%。全球范围内糖尿病发生率在老年人口中增长。
2老年糖尿病的临床特点
2.1发病率高
据统计我国老年糖尿病发病率呈现逐年递增的趋势。据1980年我国14省市人口普查结果统计数据显示，40岁以上人群为3%～4%，而65岁以上人群则增加至5．5%，需要注意的是，在全部糖尿病患者中，老年患者所占比例超过40%。据2007—2008年我国流行病学调查结果显示，老年糖尿病患者的发病率攀升至惊人的20.4%，且随着老龄化的加剧，糖尿病的发病率逐年升高，总人数约达3000万，相比1980年有了大幅增长。尤其是近些年我国老龄化进程加快，老年糖尿病患者数量越来越多，老年糖尿病及其并发症的预防和治疗压力越来越大。
2.2糖代谢紊乱
研究表明，多种通路及因子的异常导致了糖代谢异常，且与DN的发病息息相关。高血糖环境可以使蛋白激酶(PK)C通路激活，而激活的通路诱发细胞因子、生长因子大量生成，损伤内皮细胞功能，从而影响肾小球滤过屏障。另外，多元醇通路、糖基化终末产物、一氧化氮(NO)和内皮型NO合酶(eNOS)等的异常也参与了糖代谢紊乱，进而诱发DN的发生。
2.3发病机制及特点
内分泌调节障碍:老年糖尿病患者的内分泌障碍包括三个方面:肠道激素改变、胰岛功能改变以及胰岛素拮抗激素改变。肠道激素改变:现代医学研究表明胰高血糖素样肽-1以及葡萄糖依赖性胰岛素肽均是影响脂质代谢的重要肠道因素。
其中前者主要来源于小肠黏膜上皮L细胞，通过提升细胞胞吐、增加胰岛素分泌，在此基础上抑制胰高血糖素，除此以外该激素还可以抑制肝糖原的产生，进而延缓胃排空，在一定程度上减少食物的摄入。葡萄糖依赖性胰岛素肽来源于十二指肠以及空肠近端的上皮K细胞，其与受体结合之后可以有效激活腺苷酸环化酶，进而提高细胞内的cAMP水平，对于胰岛素的合成和分泌具有积极促进作用。因此胰高血糖素样肽-1以及葡萄糖依赖性胰岛素肽均可以促进胰岛素的分泌，提高糖代谢。大量研究表明，与正常糖耐量群体相比较，老年糖尿病患者在餐后胰高血糖素以及葡糖糖依赖性胰岛素等分泌呈下降状态，可提高餐后血糖水平，说明新诊断的老年糖尿病，其肠内胰岛素分泌缺陷更加的严重。胰岛素功能缺陷:相比年轻人群和体重正常的老年人群，新诊断的老年糖尿病患者存在严重的胰岛素分泌障碍或功能严重受损，通常来说，餐后0．5h胰岛素分泌高峰显著降低，峰值后移至餐后2～3h，但是胰岛β细胞分泌胰岛血糖素水平基本不会降低，甚至可能升高。
3糖尿病肾病的治疗研究
一般性治疗主要是指针对患者的糖尿病、高血压以及血脂异常等进行针对性治疗。严格控制糖尿病肾病患者的血糖水平是早期治疗的基础，可以有效延缓糖尿病肾病的发生。目前临床常用的降糖药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶(DPP)-4抑制药、胰高血糖素样肽(GLP)-1类似物及胰岛素等。大量临床研究表明，双胍类药物、DPP-4抑制药物、GLP-1类似物及噻唑烷药物既可以有效控制患者的血糖水平，还可以降低尿蛋白水平，对肾脏起到有效保护作用，延缓糖尿病肾病的发展。对糖化血红蛋白水平的控制可以有效延缓糖尿病肾病的进程，但是对于可能发生低血糖的患者，应该适当放宽治疗标准。同时对于老年糖尿病患者采用强化血糖治疗措施，比如联合用药、注射胰岛素以及频繁采血对血糖水平进行检测等，会在很大程度上降低患者的生活质量。相关研究表明在相同强化血糖治疗的情况下，＞75岁老年人群发生低血糖的概率是正常人群的2倍。因此应该将提高生活质量作为老年糖尿病患者治疗的主要目标。肾功能的减退通常情况下伴随血压的升高，而血压升高又会反过来加重对肾脏的损伤，因此将患者血压水平控制在合理范围内有助于糖尿病肾病患者的治疗和预后。相关研究表明对于糖尿病肾病患者应该将血压控制在134/82mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。目前临床主要应用血管紧张素转化酶抑制剂对糖尿病肾病的血压进行针对性治疗，具有较好的治疗效果。此外，脂代谢紊乱也会加重肾小管及肾小球的间质纤维化。临床主要采用贝特类药物以及其他他汀类药物进行治疗。
结语
综上所述，肾脏血流动力学异常、个体的代谢紊乱及遗传因素等都有可能导致老年DN的发生，并且常常是多种病因同时存在。尿微量白蛋白是老年DN的常见症状，但并非特有的症状。老年DN虽然不能治愈，但采取积极的综合治疗措施，包括通过控制代谢，调整生活习惯，控制血压和药理学疗法，都能够起到延缓肾脏病进展的作用，在给予治疗的同时也要结合老年患者的年龄、身体功能减退、并发症及认知的下降综合考虑。
参考文献
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