摘要：目的：以67份病历首页为例，分析HQMS（医院质量管理系统）网络直报的质量。方法：选取2019年1月-2020年4月之间我院书写完成的病历首页67份，对其进行回顾分析，依据临床病历书写规范标准进行首页质量分析，按HQMS的上报病历首页数据的要求，对本文目前信息网络直报病历首页填写质量进行分析。结果：67份病历中，有缺陷病历首页15份，占比为22.39%，其中包含基本情况3（20.00%）份、主要诊断填写3（20.00%）份、操作填写3（20.00%）份、疾病与手术操作分类1（6.67%）份、医师签名不及时4（26.67%）份、其他错误1（6.67%）份。结论：依据临床病历首页填写出错问题，有针对性的医师、病历编码人员进行培训，建立病历首页质量监控体系，增设病历质量控制等多项改进措施，继而促使病历首页质量提升。
关键词：HQMS网络直报；病历首页；质量控制；改进措施
前言：
HQMS数据上报系统是指将计算机软件、网络技术联合运用，继而对医院各类医疗过程所发生的信息，尤其是医疗质量数据进行审核、录入，使之符合国家卫生和计划生育委员会的上报标，促使医院更加方便快捷的完成数据上报。该模式共包含7类，如患者住院死亡情况、医院感染、合理用药等300多项指标，以患者出院七天自动对接病历首页数据为主要工作内容，从而确保医院评审数据的真实性[1]。医院可依据实际情况对院内患者病历首页数据进行升级，增加手术部位、开始时间与结束时间、最终诊断依据等20多项病历首页、附页的填写内容。可依据实际情况自主开发相关补充软件，使系统更加符合医院的实际工作需求，且该信息的所有业务流程均采用网上采集、传输，由各个操作岗位的工作人员将数据录入计算机。如患者基本信息于住院办理时，审核补充；费用信息由出院收费处结账后自动提取；护士站工作人员将患者护理相关信息录入；患者病症的诊断、手术、治疗、抢救等信息填写由临床主治医生进行录入；质控医生对该疾病进行编码，完毕后即提示病历首页完成。最后由病历管理人员在线通过病案质量监控系统调出已完成的首页填写的住院病历，进行病历首页质量与ICD编码检查，确保合格后，保存并提交，病历室检查上报病历首页各项目审核签字，继而导入HQMS上报系统。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2019年1月-2020年4月之间我院书写完成的病历首页67份，对其进行回顾分析。
1.2方法
依据临床疾病主要诊断与手术填写要求、选择原则等规范标准，对HQMS上报的病历首页数据要求进行质量分析，总结病历填写缺陷的种类、数量与构成，并进行总结分析。
依据填写出错标准分为：（1）基本信息漏填：临床有许多肿瘤患者不愿他人知道自身患病情况，刻意隐瞒了身份证、现住地址、电话等信息，故使病历首页填写不完善，导致医院随访及日后联系工作无法进行。（2）主要诊断：①选择错误：主要诊断包含本次住院期间对患者健康危害最严重且花费精力最多，住院时间最长的诊断名称，简单来说就是诊断的选择原则，即突出治疗的疾病，但医生在填写时常常受传统习惯的影响。如肺癌患者多次因化疗住院，但本次住院治疗的是肺部感染，医师习惯填写肺癌化疗为主要诊断，故出现信息错误。②编码信息不完整：因国内临床医师编码知识的局限性，在病历内涵中缺乏与主要诊断编码相关的详细信息，尤其在损伤中毒的外因描写上，其描写不详细，甚至为填写其性质是开放性还是闭合性。③无法应用合并编码原则来指导诊断书写：当疾病有合并症时，疾病与合并症常常要合并编码，但临床医生不了解该分类原则，在书写出院诊断时，依据临床习惯来写，大多数信息均不符合合并编码原则。（3）手术操作填写：①手术操作名称不完整：患者手术方式、入路及植入物，在手术名称中占有核心位置，若出现错误，手术索引将无法编码或错误编码；转科医生往往遗漏转科前的疾病诊断与手术操作信息；临床医师只注重与主要诊断有关的手术操作，而忽略其他手术信息的填写。②手术记录中手术名称与病历首页的名称不一致：少部分医师在填写病历首页时不够重视，在首页填写的手术名称与手术记录名称不一致。③手术操作选择有误：在填写手术与操作时，临床医生习惯按时间的先后顺序填写，但该填写方式并不规范，主要手术操作应为本次住院期间花费医疗资源最多、医疗风险最大、难度高于本次医疗过程中的其他手术操作为主，通常与主要疾病诊断有关。④切口类型和愈合等级、手术级别的概念模糊：未详细填写该切口与愈合信息，故无法统计无菌手术感染指标，且有少数医生对该手术的有菌、无菌与Ⅰ类切口、Ⅱ类切口等信息不清，因而将切口分类填写错误。（4）疾病与手术操作编码错误：①医师填写不规范而误导编码员：若医师对病历首页主要诊断的填写不规范，将影响编码员工作的准确率，继而影响跟医院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性与可信度。②编码员自身原因：因编码员缺乏临床知识，甚至不了解临床传统的书写习惯，从而导致编码错误；也有部分编码员依赖计算机编码，未核对病历中许多包括和不包括的注解，从而发生编码错误。（5）医师签名不及时：病案首页的最后一关需经过主管、主任、质控等多位医师与指控护士签字后归档，若医护人员无法在病人出院后及时做好病例相关工作，将导致主任无法及时进行质检签名，最终不能按时归档。
2.结果
经统计67份病历首页中，有缺陷例数为15份，其发生率为22.39%，发生缺陷分类详情如表1。
表1直报病历首页填写缺陷情况（n，%）
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3.讨论
通过本文数据分析可发现，积极加强临床医生与病历填写各个岗位工作人员的规范性培训，尤其是疾病的主要诊断、主要手术操作的选择正确性，除此之外还需监控病历首页基本信息的完整性与准确性。经常组织医生学习各项编码知识，有效提高病历首页的质量。对临床医学编码员进行专业知识培训，不仅掌握各项编码知识与运用，还需掌握病历编码的原则、理论与方法，不断提高业务水平；非临床医师的编码员应主动学习临床医学知识，若对病历首页的主要诊断选择上有疑问，可多与医师交流，最大限度地减少主要诊断选择的错误；同时落实编码员持岗上证，从而提高病历管理队伍的专业化建设，促使工作更加合理化、系统化[2]。总之，提高HQMS网络直报质量，要求病历信息管理更加科学规范，对医疗质量管理与控制工作有积极作用，为患者付费方式改革提供了技术基础，方便对患者进行随访，统计其来源地等，我们医护人员必须按要求逐项认真填写，并加强质控审核，从而保障病历首页填写的准确性，不断提高医疗信息质量。
参考文献：
[1]叶华英, 涂晓贤. 病案首页HQMS上传数据现状及改进措施[J]. 中国病案, 2019, 20(03):18-20.
[2]王青青, 张霞, 王曌,等. DRGs分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析[J]. 中国病案, 2018, 019(003):15-18.