罗燕 胡元萍
（中南大学湘雅医院；湖南长沙410008）
?【摘要】目的：构建乳腺癌术后预防淋巴水肿的全程管理模式，分析其实施效果。方法：组建以专科医护人员为主的研究团队，通过文献回顾和指南查询构建乳腺癌术后预防淋巴水肿的全程管理模式，包括围手术期健康宣教、功能锻炼指导、开设淋巴水肿康复护理门诊、搭建患者信息交流平台等。并对比该模式实施前后乳腺癌术后患者淋巴水肿发生率、淋巴水肿防治知识掌握程度、自我管理行为能力及生存质量。结果：该模式实施后患者淋巴水肿防治知识掌握程度、自我管理能力及生存质量均有明显地提高(P<0.05)；淋巴水肿发生率由24.44%下降至17.37%，差异具有统计学意义。结论：乳腺癌术后预防淋巴水肿全程管理模式的构建和实施可有效帮助其做好术后淋巴水肿自我管理，降低淋巴水肿的发生率，改善临床结局，具有推广价值。??
?【关键词】乳腺癌；淋巴水肿；全程管理
Construction and evaluation of the whole process management model for prevention of lymphedema after breast cancer operation
Abstract: Objective To construct the whole process management mode for preventing of lymphedema after breast cancer operation and analyze its effect. Methods A research team mainly composed of specialized medical staff was set up to construct the whole process management mode of prevention of lymphedema after breast cancer operation, through literature review and guide inquiry. Thecontents include perioperative health education, functional exercise guidance, opening lymphedema nursing clinic, building information exchange platform, etc. The incidence of lymphedema, the mastery of related knowledge, the ability of self-management behavior and the quality of life were compared before and after the implementation of this mode. Results After the implementation of the model, the patients' mastery of relevant knowledge, self-management ability and quality of life were significantly improved (P < 0.05); the incidence of lymphedema decreased from 24.44% to 17.37%, and the difference was statistically significant. Conclusion The construction and implementation of the whole process management mode for preventing of lymphedema after breast cancer operation can effectively help patients to do a good job in self-management, reduce the incidence of lymphedema, improve the clinical outcome, which is feasible and generalizable.
Keywords: breast cancer; lymphedema; whole process management
乳腺癌女性患者最常见的恶性肿瘤，发病率呈现逐年上升的趋势，预计2030年我国女性乳腺癌患者数量将高达23.4万[1,2]。但随着研究的深入，诊疗技术不断提高，患者的生存期也逐渐延长，流行病学资料显示，部分发达国家女性乳腺癌患者5年相对生存率约为85~90%，发展中国家也已超过50%[2]，因此患者的生存质量成为医疗护理关注的重点。乳腺癌相关性淋巴水肿 (Breast Cancer-Related Lymphedema，BCRL) 是乳腺癌术后的常见并发症，研究报道[3]，2年内BCRL的发生率约为20%，并随时间推移不断增加，患者多由于疼痛、患侧肢体肿胀等出现活动减退、焦虑抑郁、疲乏无力等，严重影响生活质量[4,5]。因此实施积极的干预措施预防水肿发生至关重要。为了增强乳腺癌患者自我管理意识和能力，降低术后淋巴水肿发生率，提高生活质量，本研究于2018年开始构建“乳腺癌术后预防淋巴水肿全程管理模式”，从围手术期开始实施规范健康教育、术后功能锻炼、患者居家随访，开设淋巴水肿护理门诊等方式加强对患者在住院期间及出院后的延续性服务，于2019年初正式应用，临床效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1组建研究团队
研究团队成员包括责任组长1名、个案管理师2名、淋巴水肿治疗师2名。责任组长由科室护士长担任，负责团队的整个运行，监管模式构建和应用的质量；个案管理师参与患者治疗的全过程，从入院评估、筛查、住院期间的指导、出院后跟踪随访、复诊等，为患者提供连续不间断的护理服务。淋巴水肿治疗师为2名参加过规范化培训并取得治疗师资质的护士，主要负责淋巴水肿护理门诊、疑难病处理、院内外的淋巴水肿会诊指导等工作，并对全科所有医生和护士进行理论知识和临床实践的培训，培训内容为淋巴水肿预防知识、功能锻炼、淋巴引流等。
1.2.文献回顾
以“乳腺癌”、“淋巴水肿”、“预防”、“个案管理”、“breast cancer”、“lymphedema”、“breast cancer-related lymphedema”、“prevention”、“case management”等为主题词在中国知网、万方、维普、PubMed、EMBASE、Web of science 等中英文数据库中检索相关文献，并使用滚雪球方式追溯文献，以了解国内外在乳腺癌术后淋巴水肿的预防和管理方面的进展，研究小组在查阅文献的基础上，结合美国淋巴水肿网站的推荐[5]构建出乳腺癌患者术后预防淋巴水肿全程管理模式。
1.3 预防淋巴水肿全程管理模式
1.3.1围手术期健康教育及功能锻炼
1.3.1.1健康教育
个案管理师和淋巴水肿治疗师根据美国淋巴水肿网站的18条建议，制作健康教育指导手册，包括文字讲解和图片示意，在入院时责任护士分发给患者并讲解注意要点，手术后再次对患者进行讲解，督促患者做好自身管理，预防淋巴水肿的发生。①术侧肢体应保持皮肤清洁干燥，不进行抽血、测血压、注射等操作；衣着柔软舒适，不负重，不佩戴过紧的项链和手镯，做家务时戴手套；②避免做增加阻力的活动，如推拉、擦洗等；注意水温适合，谨防烫伤；避免术侧肢体损伤和过度疲劳，若感到疼痛时，应立即停止并抬高术侧肢体；避免术侧肢体长期下垂，术后多做上举、爬墙扩胸运动，休息时可使用抱枕、小枕垫等将术侧肢体垫高；③术后行淋巴引流可有效避免局部水肿，指导家属学会引流手法，按照上臂、前臂、手背顺序由内向外轻抚，注意过程中动作轻柔。④术后定期监测手臂围度，在双上肢定点测量并做好记录，若两侧相差超过1.5cm立即报告给医生或者淋巴水肿治疗师，进行消肿处理。⑤保持心情愉悦，可进行适当的有氧运动锻炼，如瑜伽、慢跑、游泳等增强免疫力，促进术后康复。
1.3.1.2功能锻炼
参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》[6]，制作《乳腺癌患者术后功能锻炼指引》和标准化操作视频，在病房内循环播放。术后48小时内，责任护士协助患者行手指活动、握拳、弯曲手腕等，而后逐步进行肘关节、肩关节锻炼，循序渐进，锻炼频次和力度以患者不感觉疲劳为宜[7]。每周五下午，组织患者在康复室集中锻炼，学习功能锻炼的规范化操作，采取teach-back的宣教模式。患者出院前，责任护士和个案管理师进行再次居家功能锻炼指导，现场评价教育效果，患者及家属锻炼方法、知识掌握率85%。
1.3.2出院后跟踪随访
科室建立微信群及微信公众号，搭建医护患沟通平台，个案管理师负责日常管理、内容更新和在线答疑。公众号定期推出乳腺癌相关防治知识、淋巴水肿预防知识、功能锻炼视频，方便患者及家属及时学习。个案管理师利用微信群进行跟踪随访，及时了解患者出院后的状态及功能锻炼的依从性，帮助制订个体化的锻炼方案，指导其正确使用辅助用具，做好淋巴水肿的自我监测。每月举办健康教育讲座和病友交流会，邀请出院后的患者及家属参加，互相交流经验，鼓励治疗中的患者能够积极配合，增强康复的信心。患者在出院后自我监测发生了肢体水肿、患肢出现条索状、活动受限等情况应立即告知个案管理师并至医院就诊。
1.3.3开设淋巴水肿康复护理门诊
开设淋巴水肿护理门诊，2名治疗师分别在周一和周三出诊，接诊由主治医生明确诊断后的淋巴水肿患者，评估患者水肿类型与程度，制订合适的治疗方案。对于0期及Ⅰ期的轻症患者，主要通过淋巴引流手法按摩，佩戴压力袖套等对症处理；Ⅱ期及Ⅲ期的重症患者，行压力治疗。此外淋巴水肿治疗师还负责乳腺癌患者术后伤口护理、院内外会诊指导和疑难病例处理。
1.4评价指标
构建并实施该管理模式后，分析比较实施前后淋巴水肿发生率、乳腺癌术后患者的相关知识知晓情况、自我管理行为和生存质量。①采用Sherman等[8]人设计的乳腺癌淋巴水肿相关知识问卷，评估患者淋巴水肿预防 相关知识知晓情况。该问卷包括20个是非题，正确计1分，错误或不清楚0分，分数越高代表知识掌握越好[9]。Cronbach's α=0.72，表示该问卷信度较好。 ②选用斯坦福大学研制的自我管理行为量表[10]评估患者自我管理行为，该量表包括功能锻炼（6个条目，计0~4分）、认知症状管理（6个条目，0~5分）及与医生的沟通（3个条目，0~5分）3个维度，总分为0~69分，分值越高，代表自我管理行为水平越高。该量表的内部一致性系数为0.788。③乳腺癌患者生存质量测定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B）由万崇华等人汉化[11]，分为生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、乳腺癌特异指标5个维度36个条目，使用Likert5级计分法，各条目分值为0~4分，总分0~144，总分越高患者生存质量越好。该量表的内部一致性系数为0.61~0.84，重测信度为0.82~0.86，信效度良好。
1.5统计学方法
采用统计学软件SPSS 18.0 进行数据分析，计量资料使用均数±标准差描述，行t检验；计数资料使用例和构成比描述，行2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 模式实施前后患者淋巴水肿发生情况对比
2018年实施乳腺癌手术311人，发生术后淋巴水肿76人，2019年正式应用该模式之后实施乳腺癌手术328人，出现术后淋巴水肿57人，发生率为17.37%。淋巴水肿发生率从24.44%下降至17.37%，前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
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2.2 模式实施前后，患者知识掌握程度、自我管理行为及生存质量对比
在该模式实施前后，分别随机抽取100名患者，对相关知识的掌握程度、自我管理行为和生存质量进行调查比较。结果显示，模式实施后，患者相关知识掌握程度、自我管理行为以及生存质量均有了明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2、表3。
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3 讨论
3.1 实施全程管理模式，降低淋巴水肿发生率
全程管理模式是由多学科人员组成的团队，对患者给予全面的评估、治疗和健康指导，以提高患者自我管理能力和治疗依从性，从而达到有效治疗效果的方法[12]。只能本研究构建出乳腺癌患者术后预防淋巴水肿的管理模式，整合了医生、护士、个案管理师、淋巴水肿治疗师等各类资源，给患者提供了一个良好的治疗环境，依据患者实际需要制订健康教育手册和功能锻炼指引，开设淋巴水肿护理门诊，合理运用网络和线下讲座等方式搭建出医护患信息沟通平台，规范了乳腺癌患者术后自我管理和淋巴水肿预防。表1结果显示，应用该模式后淋巴水肿的发生率明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），与李文姬等人的结果一致[13]。这说明实施该模式能够使患者得到全程、连续、个体化的服务，能够增强患者的治疗信心，同时规范化的教育方式也能使患者清晰对疾病的认知，增加主动性，积极进行自我干预，从而大大减少了术后淋巴水肿的发生率。
3.2 实施全程管理模式，增强患者自我管理意识和能力，提高生活质量
淋巴水肿是影响乳腺癌患者术后生活质量的最重要因素，加强患者的预防意识，做好相关预防措施至关重要。然而在既往的调查中，多数患者对淋巴水肿预防的相关认识不足、日常生活细节不到位、行为措施不正确[5,9,14]，这不仅导致了淋巴水肿的发生率持续较高，也极大影响了患者的生活质量。有学者不断尝试通过心理干预、自我功能锻炼及压力治疗等方式改善患者的肢体功能和生活质量，均取得了一定的成效，但是没有暂没有形成科学的全程干预模式，因此本研究从该角度出发，通过文献回顾等方式，完整的构建出乳腺癌患者术后淋巴水肿预防的全程管理模式。在实施该模式后，患者对预防淋巴水肿相关知识的掌握程度和自我管理行为显著改善，生活质量各维度评分上升（P均＜0.05），这提示多种多样的健康教育形式，丰富全面的健康教育内容，专业细致的病程指导，能够帮助患者全方位、多节点的学习相关知识，不断强化自觉主动的自我管理意识。医护人员定期组织患者进行统一的锻炼，对于操作不到位的患者及时纠正指导，避免出现无效锻炼的现象，同时线上和线下的交流有效结合，既方便了医护患之间的沟通和交流，节约时间，又减轻了患者的心理压力，有效地提高了生活质量。
综上，构建并实施乳腺癌术后预防淋巴水肿全程管理模式可帮助乳腺癌患者做好术后淋巴水肿自我管理，降低淋巴水肿的发生率，有效改善临床结局，具有可行性及可推广性。?
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作者简介：
第一作者：罗燕，女，本科，护师，中南大学湘雅医院乳腺外科， 湖南长沙 410008
通讯作者：胡元萍，女，硕士，主管护师，中南大学湘雅医院乳腺外科16病室护士长。