目的：探讨引流管放置对关节镜下前交叉韧带重建术后患者快速康复的影响。方法：将2019年1月～2019年8月在我科关节镜下行前交叉韧带重建手术的90例患者分为2组，一组术后放置引流管（45例），另一组术后不放置引流（45例），术前准备、手术方法、术后处理按常规进行，比较两组患者的大腿周径、小腿周径、疼痛评分(VAS)、关节活动度、感染、下肢静脉血栓等指标。结果：引流组术后第1天大腿周径、小腿周径与术前差值小于未引流组（P<0.05），两组术后3天、5天大腿周径、小腿周径与术前差值差异无统计学意义；有引流组与无引流组术后1、3、5天的疼痛VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1周、2周、3周、4周膝关节活动度大小差异均无统计学意义（P＞0.05）。留置引流组与未引流组在术后均未出现感染、血肿、下肢静脉血栓等并发症。结论：关节镜下前交叉韧带重建术后留置引流管对患者快速康复没有明显的优势，笔者认为术后引流在前交叉韧带重建术后并无太大必要。
关键词：关节镜 前交叉韧带重建术 引流管 快速康复
前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构之一，在日常生活和运动中起到维持膝关节功能的重要组织。前交叉韧带断裂是运动损伤的常见疾病，且发病率逐年升高［1］。目前，关节镜下重建是ACL撕裂的主要治疗方法［2，3］，成功率超过90%［4］。但是也有少数患者术后出现关节腔血肿、伤口感染愈合不良、关节粘连、下肢静脉血栓等并发症。引流技术在骨科手术中以往被常规应用，认为可以减少血肿形成、降低切口张力、促进切口愈合，减少感染发生有积极意义等。但近年来关于关节置换、关节创伤等关节手术的研究［5-7］结果显示术后应用引流并不能达到留置引流的目的，甚至有增加感染可能，所以推荐不留置引流。目前国内、外针对前叉韧带重建术后是否常规使用引流管研究较少，尚未达成共识。因此，本研究针关节镜下前交叉韧带重建患者，从术后疼痛、关节肿胀、关节活动度、感染、下肢静脉血栓等并发症方面进行对比，探究留置引流管与否对患者快速康复的影响。
1.材料与方法
1.1一般资料：研究对象为在2019年1月～2019年8月，诊断为前交叉韧带断裂，在我科行关节镜下前交叉韧带重建手术的90例患者。纳入标准：①单侧膝关节损伤，无对侧膝关节损伤；②仅有膝关节前交叉韧带损伤，无其他韧带损伤；③若合并半月板损伤，半月板切除小于1/3;④膝关节软骨损伤程度outbridge≤II级。排除标准：①膝关节手术史、严重创伤史；②膝关节多发韧带损伤；③膝关节膝关节软骨损伤严重，需要手术干涉治疗；④半月板全切术；⑤膝关节重度骨关节炎。将患者按简单随机分组的方法分为对照组45例（放置引流管）；实验组45例（不放置引流管）。对比术后疼痛评分（1d,3d,5d）;关节上下周径增加程度（1d,3d,5d）；关节活动度（1,2,3,4周）、感染、下肢静脉血栓发生率等临床结果。所有患者均对试验及治疗知情同意，试验方案经医院伦理委员会批准。
引流组平均年龄为（33.02±9.46）岁，其中男29例，女16例；左膝26 例、右膝19例；其中运动损伤25例，交通损伤9例，摔伤11例；非引流组平均年龄为（34.87±11.18）岁，其中男27例，女18例；左膝24 例、右膝21例；其中运动损伤27例，交通损伤7例，摔伤11例；两组患者年龄、性别、手术部位等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法 所有手术均在我科同一组高年资医师的参与和指导下完成。所有患者于全麻下，处于仰卧位，患肢止血带加压，常规消毒铺巾，连接进出水、成像及动力系统。取标准前内侧及前外侧入路，切口长1cm,关节镜下探查确认为 ACL断裂，清理膝关节。合并半月板损伤者行半月板损伤修复术或部分切除术。平胫骨结节前内侧取长为3cm斜形切口，切取股薄肌腱、半腱肌腱作为移植腱用于重建ACL。将胫骨隧道定位器经前内侧入路置入关节腔，并于ACL胫骨残端中心点做胫骨隧道，后将股骨隧道定位器经前外侧入路置入关节腔，并于ACL股骨残端中心点做股骨隧道，用横穿钉固定股骨端移植腱，胫骨端采用可吸收挤压螺钉固定，最后用自制门型钉在胫骨骨隧道下方2cm处加强固定。查无活动性出血后，冲洗关节腔。手术结束后，将罗哌卡因75mg，地塞米松10mg,氨甲环酸0.5g注射于关节腔内。如需留置引流，则将引流管自前外侧关节镜通道置入，外接一次性负压引流球，先夹闭4小时后再打开引流管，让注入的药物在关节腔内停留的时间更久，术后48h内拔除引流管。非引流组不进行以上操作，直接缝合各切口。患肢用敷料、绷带加压包扎。
1.3数据采集 术后功能康复锻炼参照北京大学第三医院运动医学研究所康复医学中心康复计划进行。①疼痛：在术后1、3、5天由同一护士采用视觉模拟疼痛评分（VAS）法对患者进行疼痛评分；②患肢周径：在术前、术后1、3、5天由同一护士使用卷尺在髌骨上缘上5 cm测取大腿周径,于胫骨结节下5 cm测取小腿周径。③膝关节活动度：术后1、2、3、4周由同一护士测量并记录患膝关节活动角度。④并发症：感染、深静脉血栓、关节粘连等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析，两组患者大腿周径差值、小腿周径差值、VAS评分、关节活动度采用均数±标准差表示，组间差异比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
有引流组与无引流组术后1、3、5天的疼痛VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。无引流组在术后1天患肢大腿周径、小腿周径与术前相比增加的差值大于有引流组（（P＜0.05），但术后3天、术后5天两组差值差异比较均无统计学意义（P＞0.05，表2，表3）。两组术后1周、2周、3周、4周膝关节活动度大小差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。留置引流组与未引流组在术后均未出现感染、血肿、下肢静脉血栓等并发症。
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3 讨论
引流的目的是引流出手术切口中残留液体，避免局部淤积而引起切口肿胀、感染，并可及时观察切口部位渗出量，常需由手术部位放置引流管充分引流。常见的骨科手术如关节置换手术、关节重建手术、骨折切开复位内固定手术和脊柱手术等均常规使用引流。但随着医疗技术的发展，加速康复外科理念[8]应用及循证医学重视，越来越多的研究显示，在关节置换、关节创伤等关节手术中应用引流并不能达到留置引流的目的甚至有增加感染的可能，甚至产生其它并发症，以及导致患者短时间内功能康复锻炼出现滞后，延长患者早下床活动时间，不利于患者的快速康复。尽管目前关于关节镜下ACL重建短期和长期效果的研究较多，但对其术后引流的放置暂无统一标准。一部分医生认为放置引流可以减少疼痛、肿胀，能够加快康复；另一部分医生则认为前叉韧带术后引流优势不明显，不建议使用。本研究显示，引流组与非引流组除了在术后1天，患肢小腿周径、大腿周径增值差异有统计学意义之外，在疼痛、3天后肿胀、关节活动度、感染、下肢静脉血栓等并发症方面并无明显差异。
本研究中，术后1天，非引流组大腿周径、小腿周径增值大于引流组，非引流组患肢肿胀程度要更严重；但术后3天开始，两组肿胀程度都逐渐减小，并且差别不大。推断可能是未放置引流组，术中渗入关节腔周围软组织内的生理盐水和术后关节腔内出血短期内不能通过引流管排出体外，导致肢体周径明显增大。但随着时间的推移软组织和关节腔内的生理盐水和积血逐渐被吸收，再加上冰敷、早期康复锻炼的介入，患肢肿胀情况有所缓解，所以在术后3天和5天两组比较差异无统计学意义。
ACL术后良好的镇痛非常重要，良好的术后镇痛是提高围手术期患者舒适度的重要环节，也是提高患者功能锻炼依从性、提高患者满意度的要保障。我科采用特色的“鸡尾酒”疗法，在手术结束后，将罗哌卡因75mg，地塞米松10mg,氨甲环酸0.5g混合注射于关节腔内，起到良好的镇痛、止血、抗炎的效果。近年来，“鸡尾酒”疗法因其术后镇痛效果良好，并发症较少，成为了关节科医师研究的热点。“鸡尾酒”疗法主要作用于关节周围局部抗炎、提高关节周围传入神经元的疼痛阈值，并降低外周神经的敏感度，并通过降低脊髓神经元的兴奋性，达到良好的镇痛效果。另外，部分配方中含有氨甲环酸、地塞米松，可以有效地降低术后出血的发生率，并有效的预防深部感染的发生[9,10]。本研究中，在相同镇痛模式下引流组和无引流组两组在术后1、3、5天，VAS 评分差异均无统计学意义，说明术后引流与否不影响镇痛效果。
前叉韧带损伤的患者多为运动损伤，年龄趋向年轻化，对关节运动功能的恢复要求更高。术后关节僵硬、关节粘连很大程度上影响关节功能的恢复，是降低患者手术满意度，导致二次入院的重要因素，所以术后功能锻炼非常重视关节活动度的训练。本研究显示，两组在术后1、2、3、4周的关节活动度差异均无统计学意义，说明术后引流与否不影响关节活动度的训练。术后膝关节肿痛是影响患者康复锻炼重要原因，患者常常因为害怕疼痛而长期保持膝关节的制动或者减少膝关节活动范围。在疼痛得到有效控制、肿胀快速消退后，患者的康复进度能顺利进行。
本研究所有患者无论是放置引流管还是没有放置引流管，均未发生感染、下肢静脉血栓形成。这可能与术中、术后的医疗操作严格执行无菌原则，尽早地拔出引流管，早期的功能锻炼介入有关。
通过研究表明，关节镜下前交叉韧带重建术后留置引流管对患者快速康复没有明显的优势。同时，拔除引流管会给患者带来不适和痛苦，功能锻炼时增加患者心理负担。另一方面，增加护理人员的工作量，增加意外脱管的风险。
综上所述，关节镜下前交叉韧带重建术后留置引流管对患者快速康复没有明显的优势，笔者认为术后引流在前交叉韧带重建术后并无太大必要。但本研究病例数相对较少、随访时间比较短，需要进一步加大样本量和长期随访研究。
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