【摘要】盆腔脏器脱垂患者阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术，因手术器械反复活动于阴道口及会阴部皮肤，术后会阴部偶出现轻度损伤，会阴部特殊位置，护理稍有不及时，小阴唇内侧就会出现溃疡。加之会阴两侧有微创伤口给予的敷料覆盖，给患者带来极大不适感。2019年11月，我们成功护理了1例阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术术后会阴溃疡的患者，减轻不适感，增加患者舒适度。现将护理过程报告如下。
【关键词】阴式术后 会阴溃疡 伤口护理 舒适度
阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术(vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy,VALS)治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂效果持久、成功率高，已逐渐成为治疗中盆腔缺陷的经典方法［1］。 整个过程虽然出血少、创伤轻，患者恢复快但也存在一定的缺陷，如医生不能直接接触操作位置，会阴部皮肤容易受到损伤［2］。加之术后护理不当，老年患者的特殊体质，会阴部的特殊位置，护理不能及时到位，会阴部皮肤容易出现溃疡。针对性的护理对加快患者会阴部伤口的恢复有着重要意义。老年妇女阴式手术术前术后的科学管理，对提高老年妇女生活质量具有重要作用［3］。
1病例简介
患者女性64岁。因阴道肿物脱出3月，如鸡蛋大小，不能还纳，伴少量阴道流血，以“盆腔脏器脱垂”收入院。于2019年11月行阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术。术后安返病房，查体患者阴道口处可见止血油纱，会阴部左右各一微创伤口给予自粘性敷料保护，阴道少量出血。患者主诉疼痛，担心手术情况，不敢活动，阴道流血不敢自行处理。遵医嘱术后3天留置尿管并卧床休息，术后2日查房发现患者小阴唇内侧与尿管接触面出现0.2x0.4cm白色溃疡。全面评估后，采取针对性护理措施，包括及时有效擦洗会阴，后给予红霉素软膏涂抹溃疡处；按需温水擦洗会阴周围皮肤；适当活动；消除心理顾虑及加强营养等。2日后患者会阴溃疡面积明显减小为0.1x0.2cm，会阴部疼痛不适感明显减轻。一周后出院时溃疡处已愈合。
2护理问题
2.1会阴环境不利于溃疡面的愈合：患者阴道有少量出血，阴道出血不定时，常规每日一次的会阴擦洗不能持续保持会阴皮肤清洁干燥。溃疡形成于小阴唇内侧，潮湿环境不易愈合。
2.2疼痛：手术损伤位置距离阴道口约1cm，留置尿管至患者小阴唇内侧皮肤不易清洗，患者疼痛敏感。常规使用碘伏患者有不适的抗拒感，使原本粘合紧密的小阴唇不能充分暴露。恶性循环，疼痛加剧。
2.3焦虑：老龄患者伤口愈合较慢，加之对手术担忧，心理紧张延缓伤口的愈合。2.4营养不良：术后为保证伤口清洁和避免腹压增高，遵医嘱给予三天流食，患者本身年龄偏大，术前营养状况不佳，影响机体的恢复。
3护理措施
3.1每日两次0.05%醋酸氯己定溶液擦洗会阴。
给予关门拉窗帘，保护隐私，充分健康教育，消除患者顾虑。配合截石卧位，最大程度分开双腿。用纱布掰开小阴唇内侧面，使溃疡处充分暴露。再用大棉棒蘸取醋酸氯己定溶液擦洗会阴，量为刚好湿润大棉棒，水量不可过多，以免弄湿会阴部敷料及会阴内部纱条。按照先尿道口、阴道口其次小阴唇、大阴唇再腹股沟及其周围皮肤的顺序擦洗，直至擦洗干净。避免污染的大棉棒反复使用。擦洗溃疡处时大棉棒停留5秒，并询问患者感受。每日两次时间分别为上午八点和下午四点，如有特殊情况时间可酌情推移，但是次数和间隔时间要保证。
3.2 2%红霉素软膏涂抹溃疡处。
会阴擦洗后，左手充分分开小阴唇，尽可能暴露会阴溃疡处。用无菌干燥大棉棒蘸取适量红霉素软膏涂抹已消毒的会阴溃疡处。研究表明红霉素软膏可促进前庭大腺脓肿愈合［4］。会阴部溃疡处涂抹红霉素后效果明显。
3.3按需温水擦洗会阴周围皮肤，持续保持患者会阴皮肤清洁干燥。
患者有少量阴道流血，嘱家属备一条清洁毛巾专用于会阴擦洗，或者用泡水过的湿纸巾，用温水充分湿润后在患者自诉有阴道分泌流出时给予擦洗会阴周围皮肤。面积可扩大到大腿上1/3处。拔除尿管后患者家属可自行用温开水擦洗会阴及会阴周围皮肤。擦洗完毕后嘱患者充分晾干后再穿上干净裤子，即保持双下肢的立位。可直接盖上被子待干，防长时间暴露而着凉。
并发现看护垫潮湿后应及时更换，持续保持患者会阴皮肤清洁干燥。
3.4综合护理干预减轻患者疼痛。
综合护理干预包括健康宣教、心理护理、营造舒适的健康环境、适当的止痛药物等［5］。实践证明呻吟能减轻患者对疼痛的感觉。积极治疗的同时做好思想工作，对患者进行亲切、耐心的安慰和劝导，以利于疾病的恢复［6］。本例患者疼痛的重要原因是会阴部的溃疡，加快溃疡的愈合能很大程度减轻疼痛。
3.5术后三天内加强床上活动，三天后适量下地活动。
随着年龄的增大，导致生理和病理的老化，患者应激能力差，使机体的内环境不稳定和失衡的状态，削弱了机体适应和抗病能力，组织修复愈合能力低下，致切口愈合不良或感染，是影响老年患者伤口愈合的主要原因。组织达不到充足的血供是不能保证皮肤完整和伤口愈合的重要原因［7］。嘱患者床上活动时尽可能外旋双下肢，避免过度内收，而使会阴部血液循环不畅。可做类似盘腿样外旋动作，可单腿交替缓慢进行。巡视病房时及时验收，防患者因疼痛或不理解而敷衍未执行。下地活动时也可平行挪步，安全并达到活动会阴部的目的。
3.6鼓励同病室患者之间的交流，消除顾虑和担忧。
心理紧张降低人体的抵抗力，使人体免疫系统的功能下降，研究表明，精神压力影响细胞的活力，伤口的愈合延长［8］。同病室间交流心得，相互鼓励，用真实看得见的例子说服老人，克服心理顾虑。周到细致地护理服务加强患者的信任感。
3.7加强患者营养，促进机体恢复。
营养不良也可导致愈合时间的延长。干燥的伤口比湿润的伤口愈合慢，对温度的控制有助于上皮生成，过渡湿润会降低愈合组织的耐力。营养不良加大了对细胞间免疫力的损害。
4讨论
4.1原因分析。
64岁老龄患者，术后留置尿管3天，并卧床休息，伤口疼痛，活动不便。双下肢长期内收，不能使伤口充分暴露，而不能充分清洁会阴内部伤口皮肤，尿管紧贴小阴唇内侧壁，此处皮肤长期受压而血供不足，导致此处皮肤小溃疡面的出现。术后流食，营养不足，并紧张焦虑。术后加强营养、早期活动、保持皮肤清洁是关键。
4.2评估溃疡好发部位。
小阴唇内侧与尿管接触面为好发部位。特殊的位置，暴露不充分，不能及时清洁消毒处理，长时间尿管挤压，血液循环不畅。各种原因是导致此部位好发溃疡。护士在护理同种手术的患者时，可加强此处的观察，以预防和及时处理溃疡。
4.3此病例护理时采用大棉棒每日两次醋酸氯己定溶液擦洗会阴，后给予红霉素软膏涂抹溃疡处。并按需温水擦洗会阴周围皮肤。
研究表明醋酸氯己定溶液治疗口腔炎、皮肤黏膜、泌尿系统感染临床愈合率和有效率分别为95.04%、98.7%，细菌阴转率为95.65%，无药物不良反应［9］。红霉素是由红霉素链霉菌所产生的大环内脂类抗生素，对大部分革兰阳性菌、少部分革兰阴性菌和一些非典型致病菌有抗菌活性，高浓度时对部分细菌也有抗菌效果。
5小结
盆腔脏器脱垂患者阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术，术后会阴部皮肤容易受到损伤。术后护理不当，会阴部皮肤出现溃疡且不易愈合。本例护理的重点在于及时充分消毒整个会阴部包括小阴唇内侧面和保护周围有敷料的伤口不被污染，难点是老年患者在保持舒适度的同时要加快溃疡面的愈合。我们全面评估后，采用每日两次醋酸氯己定溶液擦洗会阴，后给予红霉素软膏涂抹溃疡处；按需温水擦洗会阴周围皮肤；术后三天内加强床上活动，三天后适量下地活动；鼓励同病室患者之间的交流，消除顾虑和担忧；加强患者营养，促进机体恢复。
【参考文献】
［1］左欣,吴海峰,朱筱娟,陈芳,徐沄,杨慧云.阴式辅助下腹腔镜骶骨阴道固定术治疗重度盆腔器官脱垂的近期疗效［J］.中国微创外科杂志,2016,16(12):1117-1124
［2］周书敏.腹腔镜辅助阴式子宫切除术后并发症的预防和护理［J］.
中国实用医药,2015,10(19):212-213
［3］王静娟.老年妇女阴式手术的术前术后管理［J］.现代医药卫生，2006,22（22）:3475
［4］张小芳,袁芳,詹安娜.红霉素软膏用于治疗前庭大腺脓肿的临床观察［J］.
中国实用医药,2012,7(31)：163-164
［5］李金萍.综合的护理干预对于耳鼻喉手术术后疼痛的影响［J］.中国妇幼健康研究,2017,28(1):212