【摘要】：目前髋关节置换手术入路方式较多，包括直接前方入路、Super PATH入路、微创后外侧入路等，其各具有优劣性，为了保证治疗效果，还需根据患者实际情况，合理选择入路方式。
【关键词】：髋关节置换手术；入路选择；进展
髋关节置换手术自40世纪20年代开始广泛推广于临床，微创化已成为主流趋势，具有改善髋关节功能、缓解疼痛等优势，随着近年来医疗技术完善和改进，此项治疗获取了革命性的进展[1~2]。虽然髋关节置换术疗效显著，但临床学者发现不同入路方式可达到不同疗效[3]。而本文针对髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展进行了相关综述，具体如下文。
1 微创髋关节置换手术的优劣性
髋关节置换手术优势：（1）微创手术能够在最大程度上保留膝关节完整性，减轻对肌肉和神经的损伤，降低翻修率，减少术后假体脱位率[4]；（2）微创手术具有手术时间短、安全性高、出血量少、创伤小等优势，可全面暴露术野区域，减轻对周围正常组织损伤性，利于术后病情恢复，缩短住院时间，减轻患者经济负担[5]；（3）微创技术能够尽可能保留肌腱、肌肉、神经等功效，缩短患者下床行走和站立时间，促使关节功能恢复，保证髋关节稳定性，降低术后并发症发生率[6]；（4）微创手术不放置引流管，可降低深静脉血栓形成和感染率[7]。
髋关节置换手术缺陷：（1）不适合复杂的髋关节置换或翻修手术；（2）微创技术对操作者经验要求较高，且可因为切口小，暴露术野不足，出现股骨端或髋臼等准备操作困难，延长手术时间[8]；（3）术区止血困难，学习曲线长；（4）易出现假体位置不正，容易并发假体周围骨折；（5）极易出现神经、肌肉肌腹等牵拉损伤[9]。
微创手术的适应证和禁忌证：（1）适应证：髋关节发育正常；髋关节没有严重畸形；BMI＜30kg/m2；初次人工全髋关节置换[10]。（2）禁忌证：病态肥胖症；骨关节强直；转移癌；骨质疏松；要求使用骨水泥假体；有髋关节手术史，出现骨不连；髋关节严重畸形；髋臼发育不良Growe III或IV级；病情复杂需要延长切口[11]。
2各类入路方式的微创髋关节置换手术
2.1 直接前方入路（DAA）
（1）手术入路具体方法：切口选择髂前上棘水平至大转子前侧6厘米处，全程采用仰卧位，切开阔筋膜张肌，术中需注意股外侧皮神经位置，以免损伤、牵拉内侧组织，游离深层组织，进入Smith-Peterson间隙，结扎、分离旋股外侧动脉升支[12]。（2）优势：直接前方入路能够保护臀肌，维持髋关节稳定性，保证肌腱和肌肉组织的最大完整性，利于术后恢复，且平卧位相对于其他体位更利于提高术中透视定位的准确性，方便松解髂骨翼前端，同时直接前方入路可降低术后脱位几率，利于髋臼充分暴露，促使手术顺利开展[13]。高益,瞿玉兴,周祺等学者在《直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较》[14]一文中，分别采用了后外侧常规入路和直接前侧入路，结果表明，实施直接前侧入路治疗后患者置换后1个月、置换后3个月、置换后6个月的Harris评分高于后外侧常规入路患者，下床行走时间、手术时间、切口长度短于后外侧常规入路，术中出血量少于后外侧常规入路，由此说明，后外侧常规入路更符合微创手术和快速康复理念，利于术后恢复，保证关节稳定性，且创伤性更小。（3）缺陷：直接前方入路不适用于过于肥胖人群，其可伤及股外侧皮神经，增加对神经功能的破坏性，其次此类入路方式可造成股骨骨折，主要表现为股骨穿孔、转子间股骨穿孔。此外在研究深入过程中，还可发现直接前方入路容易促使切口感染、下肢深静脉血栓等不良反应发生，而此项不良反应可增加患者抵触治疗的负面情绪，出现消极状态，严重影响日常生活。
2.2 Super PATH入路
（1）手术入路方式：切口由大转子顶点向近端延伸6~8厘米，取侧卧位，内旋10°~15°，髋关节屈曲45°。纵向切开股骨，向前方牵开臀中肌，钝性分离臀大肌，钝性置入梨状肌和关节囊间隙，显露关节，使用钝套管针进行假体置入和髋臼侧准备[15]；（2）优势：①Super PATH入路能够在保证股骨头完整的情况下，原位准备髓腔，能够保留外展外旋肌群的功能，减轻对肌肉、神经、血管等重要软组织牵拉损伤，减轻对机体创伤性，缓解疼痛程度，减少下肢深静脉血栓；②Super PATH入路操作方式更为简便，降低了初学者的学习难度，且可在保证股骨头完整下，准备髓腔和股骨，并经皮隧道准备髋臼和置入假体，可保证外展外旋肌群的功能；③Super PATH入路可在直视下进行股骨和髋臼准备，无需特殊的旋转肢体和牵引床，减少对肌肉、神经、血管等中药软组织牵拉损伤，降低下肢深静脉血栓几率。黄钢勇,夏军,魏亦兵等学者在《Super PATH入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折短期临床疗效》[16]一文中，分别进行了改良Hardinge入路、Super PATH入路，结果表明，实施Super PATH入路治疗后疼痛评分低于对照组，Harris评分高于对照组，此项研究证实了，Super PATH入路可获取良好短期疗效，提高髋关节功能；（3）缺陷：Super PATH入路对术者要求较高，需了解解剖学基础，且最大缺陷为学习曲线较长。
2.3 微创后外侧入路
（1）手术入路方式：将大转子作为标志物，切口的1/3在大转子顶点的近端，2/3在顶点的远端，大小控制在8厘米左右，取标准侧卧位。在保护坐骨神经前提下，进入臀中肌和臀大肌之间的神经间隙，将患肢内旋，显露关节后方，向前牵开外旋短肌群，并将外旋肌和髋关节囊固定在大转子。（2）优势：①微创后外侧入路对软组织损伤程度较轻，尽可能保留屈髋肌群和臀中肌，具有术后康复快、出血少、安全性高、操作简便等优势；②微创后外侧入路学习曲线短，假体更利于定位准确，方便处理股骨，具有围手术期并发症少、住院时间短、术后恢复快等优势，同时术中无需剥离臀中肌的髂骨，术后恢复快，不影响髂胫束的功能，减轻软组织损伤性，且对髋部结构破坏性较少，不影响外展功能[17~19]。王雷舰,万年宇等学者在《经后外侧入路小切口髋关节置换治疗老年股骨颈移位骨折的经验总结》[20]一文中，实施微创后外侧入路治疗的患者治疗满意度高于对照组，住院费用、切口长度、术后引流量均优于对照组，由此说明，微创后外侧入路能够提高关节稳定性，防止对关节产生破坏，可获取满意治疗性效果。（3）缺陷：微创后外侧入路容易损伤后关节囊和外旋肌群，极易引起髋关节脱位，且因显露不足易出现外展角过大。
2.4 前外侧入路
前外侧入路最早是由德国学者提出，是在Watson-Jone切口基础上演变而来的。（1）手术入路：协助患者采取侧卧位，切口选择在髂前上棘和大转子连线处，切口长度控制在8厘米，切口远端需与大转子重合2厘米，在臀小肌前缘、臀中肌前缘经臀中和阔肌膜张肌间隙进入关节，保持髋关节外旋外展，准备好髋臼，术中避免损伤内旋肌和臀中肌；（2）优势：①前外侧入路能够减轻对外展肌的损伤，顺利进入关节，获取满意髋关节外展、屈曲功能。同时与后侧入路方式相比，更不影响关节运动和感觉功能，不增加髋关节脱位的风险；②前外侧入路能够最大程度上保留关节囊，促使髋关节功能恢复；（3）缺陷： 前外侧入路切口过长，容易对臀上神经造成损伤，且术后行为和姿势不当，可增加脱位风险。
2.5 双切口入路法
（1）优势：双切口入路法是通过Smith-Peterson入路基础上改良而来的，两个入路分别选择3厘米后路切口、4厘米的前外侧切口，此项入路方式可减轻对机体的创伤，保留关节囊，且无需将臀后外旋肌和臀中肌切断；（2）缺陷：双切口入路法切口较小，可影响假体的安放，且导致术者无法直视切口内组织，需通过C臂机调整，确定位置，从而延长手术时间。
3 微创髋关节术当前存在的问题
微创髋关节置换术虽具有显著作用，但在强调微创和疗效的同时，还需纠正部分误区和偏差。具体如下：（1）目前大部分人群认为大切口是巨创，小切口便是微创。小切口虽然能够减轻对机体的创伤，但一味的随求小切口，可导致视野模糊，促使广泛肌肉被破坏，且粗暴牵拉，盲目剥离，此项结果可加剧机体创伤；（2）髋关节置换术不过是具体的操作和手术，其实微创理念需贯穿于整个围手术期过程，包括各项辅助检查、物理检查、询问病史、治疗、康复等每个阶段，促使患者在精神、生理、心理等方面真正达到微手术创理念；（3）片面的宣传微创手术优势，可忽略传统手术操作，导致学者对突发问题避而不谈，事实上，微创手术存在一定禁忌证和适应证，对此需通过术前评估，合理选择是否进行微创手术。
4 小结
随着先进的髋关节微创技术和器材的涌现、科学技术的发展，微创化髋关节置换术开始广泛推广于临床，其可借助腔镜技术准确测量骨盆位置，避免由于置入错误造成全髋关节置换术后的脱臼，保证手术方案的安全性、微创性。但随着研究增多，学者发现不同入路方式，可发挥不同疗效。目前最常用入路方式包括微创后外侧入路、Super PATH入路、直接前方入路，其各具有优劣，为了保证治疗方案的针对性，还需根据患者综合情况，合理选择。
微创髋关节置换术是否能够取得与传统髋关节置换术更加或相似的疗效，需要通过更大样本或循证医学方法进行综合评价，从而客观性分析其远期或近期、安全性、可行性。随着21世纪的到来，微创技术具有诱人的前景，微创化髋关节置换术也不例外，坚信在不久的将来其可获取新的技术领域，具有广阔的发展前景，且可取代传统的髋关节置换术。
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