【摘要】会阴裂伤是阴道分娩的并发症之一，严重影响妇女产后生活及恢复， 会阴按摩作为预防会阴损伤措施之一，在妊娠晚期的初产妇中应用，可以减少其会阴裂伤的程度。疤痕子宫产妇产道未经过扩张与初产妇相似，阴道组织结构紧密，不曾受过高张力作用，对张力极限低，分娩时当会阴张力超过其最大极限时容易发生严重撕裂。近年来, 有临床研究表明, 初产妇阴道分娩给予会阴按摩对减少会阴裂伤和侧切率有良好较果。本文对疤痕子宫第二产程会阴按摩的的临床研究进展进行综述。
【关键词】疤痕子宫，第二产程，会阴按摩，研究进展
疤痕子宫是指患者曾经进行过子宫手术, 进而导致切口形成疤痕, 子宫手术多为剖宫产手术、子宫畸形矫治术以及子宫肌瘤手术等[1]。随着国内“全面开放二胎生育”政策的实施，既往高剖宫产率，使得疤痕子宫再次妊娠的孕妇逐渐增加，而剖宫产术后再次妊娠行阴道试产已得到国内外的广泛认可,有证据表明,剖宫产术后行阴道试产对大多数妇女而言具有可行性,在严格控制适应症的情况下试产成功率可达60～90%[2-3]。近年来国内各大医院疤痕子宫阴道分娩率逐年上升，在疤痕子宫再次剖宫产的并发症风险下降的同时,另一个困扰产妇的问题随之显现,那就是会阴损伤造成的会阴疼痛、出血感染、大小便失禁，性功能障碍、盆腔脏器脱垂等近远期并发症［4］。尽管全球产科医务工作者致力于促进自然阴道分娩、减少严重会阴裂伤，但保护会阴完整性的相关措施似乎并未达成共识［5-6］。据文献［7］统计，不同地区平均会阴切开率为８％～91％，初产妇行常规会阴切开的现象依然存在。研究表明常规会阴切开并不能减少产科会阴部的损伤，甚至一定程度上增加了损伤的风险，包括会阴部裂伤、切开区域的水肿、肛门括约肌损伤等［8］。近几年随着限制性会阴切开的理念被逐渐接受，国内会阴切开率有了明显下降，达到了30%～ 37.9%［9］，但仍然高于国际水平。因此，探讨切实有效的降低会阴切开率的方法势在必行。
1.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性
剖宫产术后再次阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)的概念早已在美国被提出,也逐渐被中国广大产科医师所接受。美国妇产科学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)2010年指南指出,TOLAC为剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)提供了可行性[10]。温庆荣等[11]研究发现,VBAC的出血量要明显少于选择性重复剖宫产者(elective repeat cesarean delivery,ERCD)的出血量,后者是前者出血量的1.87倍,住院的平均费用也要少2000元人民币左右。而剖宫产本身对于新生儿的长久不良影响已得到越来越多专家认可。腾金巧[12]?在对于新生儿湿肺病例调查分析中发现,剖宫产儿的发病率要明显高于自然顺产的婴儿。黄咏红[13]也指出,选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫症密切相关,顺产儿的发病率要明显低。
2.阴道分娩会阴损伤情况
产时会阴损伤是指分娩造成的自发性生殖道撕裂伤或手术切开造成的损伤，初产妇发生率约为 90%，即使在严格把握会阴切开指征的情况下，仍有70%产妇分娩时发生损伤并需要缝合[14]。
2.2 会阴损伤发生原因及影响
（1）会阴损伤的发生原因主要包括会阴、阴道未能充分扩张，如急产，先露部下降的无秩序，急进型的产力[15-16]。会阴阴道扩张超出其生理限度，如持续性枕横位、枕后位、臀位分娩，胎头以更大的径线通过产道 [17-18]。会阴阴道组织异常：畸形或组织硬、小、 紧、瘦、薄和陈旧性瘢痕及局部炎症。助产技术使用不恰当：产程观察不足、保护时机不恰当、保护手法、面积、保护的力量和方向不当等，产钳速度和方向的把控不佳。美国妇产科医师学会（ACOG) 和英国皇家妇产科医师学会（RCOG) 发布的指南中均指出会阴严重裂伤的风险因素包括胎头吸引术、产钳助产、巨大儿、会阴正中切开术、初产妇、枕后位[19]。
（2）会阴侧切术对母体的影响
Foley［20］根据会阴切开的角度和方向主要将其分为会阴正中切，会阴正中旁切，会阴侧切３种类型。会阴正中切在美国比较常见，它从后壁中线开始，在矢状面0°～25°之间向下延伸；而在欧洲，如芬兰、瑞典和挪威的助产士更倾向于采用会阴侧切,它开始于后壁中线的３ｍｍ内，并以40°-60°的角度从中线朝坐骨粗隆方向切开，与英国国家卫生与临床优化研究所推荐的适时侧切角度45°～60°一致［21］。近年来大量临床观察性研究及随机对照研究表明，常规会阴切开增加了肛门括约肌及直肠损伤的发生率，严重影响产妇盆底功能的恢复，引起产后尿失禁和性功能障碍等疾病，除疼痛和感染外，还会导致出血过多、血肿、严重撕裂、直肠阴道瘘、切口愈合等问题[22-24]。
3.会阴损伤结果观察及判断标准
2.1 会阴情况 ①会阴完整：即会阴组织无裂伤或 仅有稍许擦伤，经简单压迫即可止血，无需缝合且愈后良好。②会阴I度裂伤：仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜 撕裂，未达肌层，会阴体完整。③会阴II度裂伤：会阴撕裂深达会阴体肌层，不同程度地累及阴道后壁，肛门括约肌完整[25]。④会阴侧切参考指征[26]：会阴坚韧，厚重;估计此分娩不进行侧切可能导致II度以上裂伤；第二产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫发生时,为保证产妇及胎儿安全。
2.会阴按摩的实施
2.1会阴按摩的作用
会阴按摩通过拉伸会阴肌肉组织、促进会阴组织放松、改善血液循环，从而减少会阴创伤的风险。一项 Mete分析[27]显示，产前会阴按摩可减少需要缝合的会阴损伤(RR：0.91，95％CI：0.86～0.96）和选择会阴切开术的倾向性 (RR：0.84，95％CI：0.74～0.95）。以会阴按摩操作简单,且孕妇接受程度高。
2.2会阴按摩实施
（1）会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织[28]，长3～4cm，为盆底承受压力最大的部分。会阴具有很大的伸展性，妊娠后组织变松软，分娩时局部承受的压力较大,如果不注意保护，极易发生撕裂伤[29]。
（2）会阴按摩的时机
有研究［30］表明，妊娠晚期进行会阴按摩能增强会阴组织的柔韧性及弹性，有效减少会阴损伤，尤其可降低会阴切开率及产后3个月会阴疼痛的发生率。
（3）会阴按摩的方法
在产妇宫口开全后，指导产妇配合，助产士用消毒石蜡油抹在手指上和产妇阴道内，将两指轻轻放入产妇阴道内部2－3cm处，两指朝直肠的方向缓缓向下压，并同时朝两侧向外扩张式按摩（按摩阴道口3点至9点间），动作轻柔，宫缩时按摩，宫缩间歇暂停按摩，按摩利于松弛阴道组织，增加阴道组织的柔韧性和弹性，降低胎头娩出的阻力，从而降低阴道内黏膜、肌肉等组织的延伸撕裂伤，至胎头娩出1/5，会阴后联合紧张，停止按摩，无保护接产娩出胎儿。
（4）操作注意事项
在对孕产妇进行会阴按摩时，还有以下几点需注意：实施会阴按摩时，孕产妇需选择无妊娠并发症、无明显阴道疾患、无阴道分娩禁忌证及无胎儿异常等产妇为宜,以免造成不必要的纠纷。李彩云[31]指出按摩时间一般以 30 min 左右为宜，切勿时间过长，防止因反复按摩使得会阴水肿增加。行会阴按摩时动作应轻柔，用力均匀，避免因操作不当 致使会阴水肿的发生。 另在产程观察过程中严密监测羊水、胎心情况，观察产程进展，如分娩困难则需予以会阴侧切术[32]，甚至剖宫产术。此外，会阴按摩可结合自由体位分娩共同提升产妇的分娩体验，例如蹲位[33]等。
【小结】
疤痕子宫产妇第二产程进行会阴按摩可降低会阴肌肉紧张，减少裂伤风险。曾丽华，张爱霞，等.的Meta 分析显示:会阴按摩可显著提高产妇会阴完整率,显著降低初产妇III度以上会阴撕裂率[34]。随着社会的发展，经济水平的提高，现代女性更加重视生活质量，会阴损伤所带来的并发症和心理上的负面影响是相当多，因此，提高助产技术，重构分娩的自然法则， 采取会阴按摩等有效措施降低会阴损伤，实施无创伤医疗，满足疤痕子宫产妇对产科技术不断提高的期望值，从而降低会阴裂伤及侧切率，提高产科质量，具有重要的现实意义。
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