兰丽婷
云南中医药大学第一附属医院 云南昆明 650000
摘要：通过查阅知网、万方等文献检索平台，整理卵巢储备功能不足的中西医诊断和治疗方法。西医采用激素替代疗法治疗卵巢功能不足，此法起效快，服用方便，但治标不治本，并且禁忌症及副作用较多，长期激素替代治疗的安全性及可接受性仍有争议，停药后往往容易复发，患者接受程度存在争议。中医以滋阴补肾，理气活血，调理冲任为治法，但此法起效慢、疗程长，患者依从性差，以影响治疗效果。因此中西医结合治疗能发挥其优势，能缓解患者的症状，减轻患者的心理负担，可在临床上推广应用。
关键词：卵巢储备功能不足 中医 西医 内分泌 诊疗要点
Abstract: By consulting the literature retrieval platforms such as HowNet, Wanfang, etc., sort out the diagnosis and treatment methods of Chinese and Western medicine for insufficient ovarian reserve. Western medicine uses hormone replacement therapy to treat insufficiency of ovarian function. This method takes effect quickly and is convenient to take, but it treats the symptoms but not the root cause, and has many contraindications and side effects. The safety and acceptability of long-term hormone replacement therapy are still controversial. It is often easy to relapse, and patient acceptance is controversial. Traditional Chinese medicine uses nourishing yin and nourishing kidney, regulating qi and activating blood, and regulating Chong and Ren as the treatment methods. However, this method has slow onset of effect, long treatment course, and poor patient compliance, which affects the treatment effect. Therefore, integrated traditional Chinese and Western medicine can give full play to its advantages, relieve patients' symptoms and reduce their psychological burden, and can be promoted and applied clinically.
Keywords: insufficient ovarian reserve, traditional Chinese medicine, western medicine, endocrine, diagnosis and treatment points
1.卵巢储备功能不足的西医诊治要点
1.1.临床特点
卵巢储备功能不足是指卵巢内存留的可募集的卵泡数量减少和(或) 卵母细胞质量下降，在较大年龄女性(尤其是45岁以后) 为正常的生理现象，而在40岁以前则被称为病理性卵巢储备不足[1]。部分患者在40岁之前出现月经量少、月经稀发、异常子宫出血、排卵障碍、不孕和围绝经期表现，若不及时进行干预，可在1～6年内发展为卵巢功能衰竭[2]。
1.2.流行病学特点
DOR的人群发病率为1%～3%，近年来由于自然环境的污染，女性社会角色的变化及由此带来的女性生活方式的改变、精神压力的增加等因素，DOR发病率也呈上升趋势[3]，并趋于年轻化，研究发现发生率约10%[4]，而月经量少为此病的主要临床表现之一。
1.3.西医发病机制与相关因素
1.3.1.发病机制
现代医学将DOR病因大致分为先天因素(如遗传)和后天因素(如感染、免疫疾病等)，卵巢功能处于正常和衰竭之间的中间阶段，主要表现为月经量少、月经稀发、不孕等，困扰处于生育年龄的女性[5]。
1.3.2.发病的相关因素
目前研究尚不明确卵巢储备功能下降的具体发病机制与原因，但研究发现卵巢储备功能下降多与年龄、免疫、遗传因素、环境、放疗和化疗、手术、心理应激、感染性因素等密切相关。有研究表明[6]，多囊卵巢综合征也是导致卵巢储备功能不足的原因之一。在临床观察中，因多囊卵巢综合征导致卵巢储备功能不足的患者，暂时解决pcos的问题后能从根本上缓解卵巢储备功能不足的临床症状。
1.4.西医诊断与治疗
1.4.1西医诊断标准
参照《实用妇科内分泌学》(第二版)、《妇产科学》（第9版）：①年龄为18-39岁的女性；②无明显诱因出现月经紊乱持续３个周期以上者；可伴或不伴有烘热、潮红汗出等围绝经期综合征症状；③实验室检查提示：至少出现２次（其中间隔时间至少１个月），月经周期的第２－3天，抽取静脉血，测得血清卵泡刺激素（FSH）满足：10IU/L＜FSH＜40IU/L。
1.4.2.西医治疗
目前，激素替代疗法应用为较为标准的西医治疗模式。临床多使用孕激素与雌激素。常用药物为黄体酮胶囊、戊酸雌二醇( 如补佳乐) 、芬吗通等。有研究表明[7]，芬吗通是从植物中提取的天然雌激素，是雌二醇和地屈孕酮的复合制剂，同人体内的活性雌激素结构完全相同，是一种治疗卵巢功能衰退的激素药物，可以口服或阴道给药，适用于自然或术后绝经所致的围绝经期综合征。刘梅云等人的研究表明[8]，芬吗通的治疗效果优于人工周期治疗。临床显示，大部分患者规律使用雌孕激素序贯疗法，口服芬吗通（1mg）后，月经能规律来潮，但是月经量偏少。也有研究表明，脱氧表雄酮(DHEA)可促进卵巢年轻化[9]，也可以增加卵泡对FSH刺激的敏感性，鄢彩霞等[10]运用DHEA 及补佳乐加地屈孕酮片治疗DOR患者，发现DHEA可降低血清FSH，升高AMH，增加AFC数，可改善卵巢储备功能，但也有相应的一些副作用。另有研究指出[11]，仿生物电刺激可以使细胞生物膜及周围大分子发生谐振，能量增加，从而促进细胞的新陈代谢，使血液流速加快，流量增加。可以通过此方法改善卵巢及卵巢周围血供，从而达到改善卵巢功能的目的。
2.卵巢储备功能不足的中医诊治要点
2.1.中医病名演变
中医古籍中未见与卵巢储备功能不足相对应的病名。根据DOR患者经常出现出的月经异常及类绝经症状等临床表现，该病当属于中医学“月经量少”“月经后期”“月经先后不定期”“崩漏”“闭经”“绝经前后诸证”等月经病。大多数医家认为，卵巢储备功能不足的发病病位应为肾、肝、脾，肾虚为致病之本，血虚、血瘀为发病的主要环节，治疗应以补肾为主[12]，辅以活血祛瘀之法，效果应事半功倍。
2.2.卵巢储备功能不足的中医治法
2.2.1.针刺治疗
近年来，大量研究发现针灸疗法亦能取得良好疗效。卵巢储备功能不足多是因为肾、肝、脾的功能出现了一定问题，故临床多选取肾俞、脾俞、肝俞等补肾健脾疏肝的穴位联合治疗，此外，较多应用双侧足三里、血海、关元等穴位。崔晓鸣[13]记录分析了刘志顺主任医师的治疗经验，他用电针的方法治疗此病，得出电针即可改善患者激素水平，也能增加窦卵泡数。王伟明[12]通过电针“中髎”、“天枢”穴，观察POI模型大鼠卵巢功能，结果发现电针组可增加卵巢的功效。杨丹红教授等人[14]在中药人工周期的基础上采用针刺调周法来改善患者卵巢功能，结果发现针刺具有一定的调节作用。张永臣教授[15]认为治疗应从整体观念论治，运用针刺、刺络拔罐、脐疗等治疗方法，并提出针灸结合脐疗治疗卵巢早衰的方法，此法可减轻患者治疗上的不适与副作用，且临床操作简单、方便，值得在临床推广应用。
2.2.2.埋线疗法
穴位埋线是运用特殊的器具将医用蛋白线埋入人体特定的穴位和区域的一种防病治病的治疗方法[16]，可达到疏通经络、调节气血等目的。许学兵等[17]将肝俞、脾俞、肾俞埋线治疗与激素替代疗法进行比较，结果显示，埋线组有效率高于激素替代组。
2.2.3穴位注射治疗
徐丽霞等[18]研究表明，穴位注射腹部及肢体部分穴位，选用黄芪、丹参注射液交替进行，此法可调整脏腑气血功能的失调，使“肾－天癸－冲任－胞宫”之间的机能重新恢复正常，从而达到调理月经，增加月经量的目的。
2.2.4 灸法
费尔南多[19]等人研究表明，艾灸对于卵巢储备功能不足有一定的疗效。李树香[20]用针刺配合隔姜灸治疗取得了较好疗效，针刺的目的是调理冲任，神阙隔姜灸温补肾阳。
李璟等[21]补肾填精，养血活血为治疗大法，采用衬垫灸法来治疗卵巢早衰，取穴上以温通下腹局部气血为主，辅以全身经络的调节。
2.2.5中药疗法
中医疗法分为补虚与泄实两种方法，卵巢储备功能不足多属虚证，主要以肾虚为多。基于谭湘萍等[22]的研究表明补肾中药可在一定程度上改善体外授精患者卵巢储备功能。林湫莹等[23]发现治疗卵巢储备功能不足应用补虚药最多。李燕红[24]采用滋肾阴法治疗，给予中药汤剂(女贞子、墨旱莲、熟地黄、山萸肉、当归、紫河车等)口服3个月经周期，结果显示，患者月经情况较之前有显著改善。康志媛[25]运用归肾丸治疗，阴中求阳，阳中求阴，取得了一定疗效。许小凤等[26]指出，活血法在此病治疗中有重要意义，在临证时应酌加当归、桃仁、陈皮等理气活血药物，患者的月经情况较前也有明显改善。卵巢储备功能不足主要源于肾，故临床以补肾为治疗的基本原则，针对患者的具体情况，辨证论治选方用药，从而补益肾精、调和脏腑阴阳。肾虚血瘀型卵巢储备功能不足患者，可选用右归丸进行治疗[27]。对潮热盗汗等辨证为肾阴不足的患者，则可使用左归丸加减进行治疗，朱玲等[28]研究表明，左归丸对免疫性卵巢早衰有一定的预防和治疗作用。临床见泄泻、便溏、不寐、抑郁等兼证时，则需要医生同时兼顾其他脏腑: 脾虚[29]时采用健脾补肾的四君子汤合右归丸加减，临床研究表明，此法取得确切的改善卵巢储备功能的效果; 肝郁[30]时使用当归地黄饮合乌药汤，临床上亦取得良好疗效。金红花等[31]以补肾益精、调理奇经为治疗原则，此病有效率达到80%。相关研究[32]表明，龟鹿二仙膏亦具有良好效果。此外，还有滋肾清心法[33]等，均取得确切疗效。
3.1.小结与展望
因卵巢储备功能不足的病因尚不明确，并且影响育龄期女性的身心健康，目前，临床上对于卵巢储备功能不足的治疗和科研方法较多，疗效较以前也有很大进步。目前西医治疗以雌孕激素序贯疗法为主，此法起效快，服用方便，但治标不治本，近年来，中医药在卵巢储备功能不足的应用中较为广泛。
目前发现，多囊卵巢综合症患者长期不治疗或者患者本人未发现耽误治疗后，往往会因为不孕至医院就诊，性激素提示睾酮高的同时，LH<FSH,并且FSH/LH比值大于2及以上，患者出现轻微的更年期症状，符合诊断卵巢储备功不能不足的表现，口服达英-35与二甲双胍配合坤泰胶囊使用后，卵巢储备功能不足得到改善，患者月经规律，并且经过促排卵治疗后能够使其成功受孕，患者可接受程度高，并且能提高患者生活质量，也能够改善患者月经情况。
人工周期疗法具有服药方便、疗效迅速并显著的特点，能有效缓解患者的相关症状，提高患者的生活质量，但到目前为止还没有确切有效的方法能恢复卵巢的功能，由于激素治疗的禁忌症及副作用，患者有所顾虑，长期激素替代治疗的安全性及可接受性仍有争议，停药后往往容易复发。有研究认为[33]，中医补肾类药物可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，提高卵巢对FSH的反应，改善卵巢储备功能，活血化瘀药可促进卵巢局部的血液循环，改善卵巢血供，促进卵泡的形成及排卵，同时还可提高子宫内膜的容受性，提高辅助生殖的成功率。中药本身无激素的副作用，又有良好的调节卵巢功能的作用，但中药治疗起效慢、疗程长，往往患者依从性差而致治疗中断，影响治疗效果。另外，基于各种研究表明，中医针灸与中药联合治疗效果更明显，针灸是通过经络穴位等刺激从而调节机体的气机及气血运行情况，而中药能改善卵巢功能促进卵巢局部血液循环，两者优势互补，从中医角度分析，气行则血行，血行需满足三个条件：血充足，气运行有力，脉道通利。针药结合则能使气血化生，气机通畅，阴平阳秘，从而能恢复卵巢功能，使天癸如约而至。因此，中西医结合治疗卵巢储备功能不足创造了新的局面。
在未来的研究中，中医药与口服激素类药物配合治疗卵巢储备功能不足，能发挥其优势，能缓解患者的症状，减轻患者的心理负担，并且疗效显著，可在临床上推广应用。
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作者简介：兰丽婷，云南中医药大学研究生在读，方向中西医结合临床医学妇科方向，师从云南省第一人民医院生殖妇科张洁主任医师。
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