纪国
新乐市中医医院 河北 新乐 050700
[摘要]乳腺癌新辅助治疗已成为早期乳腺癌的规范治疗方案之-，应用日益广泛。随着医学技术的不断进步和新药的研发，新辅助治疗的方案能够进一步 提高病理完全缓解(pathological complete response, pCR)率。新辅助治疗能够显著提高乳腺癌的切除率和保乳率，但迄今尚无证据表明新辅助治疗能够显著改善患者的长期生存，仅在三阴性乳腺癌及人表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2)阳性乳腺癌中pCR率的提高似可转化为有限的生存获益。因此，新辅助治疗仍面临诸多挑战，其中新辅助治疗过程中手术时机的选择是外科关注的热点问题，现就该问题进行综述。
[关键词]乳腺癌;新辅助治疗:手术:时机
乳腺癌患者的辅助化疗药物有多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西紫杉醇等。乳腺癌确诊以后，需要根据肿瘤的所属分期为患者选择合适的治疗方案，如果确诊时，已经非早期了，患者是需要考虑接受放化疗治疗的。在患者放化疗治疗期间，因为放化疗药物都是存在一定的毒副作用的，治疗期间，为了能够降低药物的副作用，我建议患者在治疗期间，能够长期结合抗肿瘤中药人参皂苷rg3用于辅助治疗。单体中药人参皂苷rg3在癌症治疗中比较显著的优势有两点：一方面，人参皂苷rg3是被国家认可的抗肿瘤中药，具有抑制肿瘤新生血管生长，诱导肿瘤细胞的凋亡及控制肿瘤细胞的进一步扩散和转移的作用;另一方面，人参皂苷rg3可以辅助放化疗，可降低放化疗的副作用，保护肝损伤，在放化疗期间配合使用，可以有效提高放化疗的效果。日常饮食中患者要注意营养物质的摄入，要多休息
1新辅 助治疗的目的与手术时机的选择
选择合适的手术时机首先要明确新辅助治疗的目的。新辅助治疗早期的目的是使不可手术的患者降期获得手术机会，使不能保乳的患者肿块缩小获得保乳的机会，更多关注局部的治疗;而目前新辅助治疗也能够评估药物的疗效，获得体内药敏信息，从而指导全身治疗方案的调整，也成为诸多新药上市的契机。因此，新辅助治疗最终目的是在改善患者生活质量的同时改善患者的生存。虽然目前循证医学证据提示，新辅助化疗与辅助化疗相比并未显著延长患者的生存时间，但这并不意味着新辅助治疗不能延长患者的生存期，因为既往研究入组患者年代较久远，化疗方案以AC、CEF为主，HER2阳性患者未行曲妥珠单抗靶向治疗。随着局部手术方式的演变与放疗技术的进步，需要更长时间的随访观察蒽环类药物联合紫杉类药物、靶向治疗、多聚( ADP-核糖)聚合酶[ poly ( ADP-ribose ) polymerase ，PARP抑制剂、白蛋白结合型紫杉醇等新辅助治疗方案是否能够较辅助治疗更好地改善患者的预后。而最新的研究数据也提示新辅助化疗能够筛选出预后较差的患者,术后给予辅助的强化治疗能够延长三阴性乳腺癌及HER2阳性乳腺癌患者的生存时间[561。显然，我们不应盲目扩大新辅助治疗的适应证。《 中国乳腺癌新辅助治疗专家共识( 2019年版)》指出，新辅助治疗应以目的为导向，并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗;单- -病理学因素(如肿块大于3 cm或淋巴结阳性)不作为优选新辅助治疗的依据;三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌同时伴有较大肿瘤负荷时可优选新辅助治疗[7I”。同时，在临床实践中还有诸多因素与严格统- -的临床试验不同，如入组人群、剂量调整、药物可及性、患者依从性等问题。因此，新辅助治疗的开展要遵循以治疗目的为导向的原则，在治疗过程中需密切关注病情改变，早期精准评估和预测疗效，及时调整治疗方案，选择合适的时机进行手术治疗。
2 pCR的临床意 义与手术时机的选择
新辅助治疗开展的早期，临床医师- -度追求pCR率，为了早期达到pCR而选择较强的治疗方案。虽然研究证实pCR能够提示患者的预后，达到pCR的患者较非pCR ( non-pCR )患者的DFS及OS显著延长(14),但新辅助治疗并未延长患者的生存时间，这可能归因于新辅助治疗筛选出了对治疗敏感的患者，而这部分患者同样也能从术后辅助治疗中获益。同时，仍有10%~20%达到pCR的患者预后欠佳，pCR并不是乳腺癌预后的独立预测因子。因此，应该客观看待pCR，pCR不应成为新辅助治疗追求的终极目标。对于有希望达到pCR的患者还应积极给予较强的治疗方案，以期达到pCR;而对于pCR希望较小的患者，适时选择手术，及时减少肿瘤负荷，早期进行术后辅助治疗非常重要。已有基础研究提示，新辅助化疗可能通过促进乳腺原发肿瘤释放细胞外囊泡，如外泌体，促进肿瘤的转移;也可通过改变肿瘤微环境促进疾病的进展[9]。因此，在新辅助治疗过程中，不能为了达到pCR而延长治疗周
3.更换方案的有 效性与手术时机的选择
新辅助治疗过程中，更换治疗方案是否有效成为选择手术还是继续化疗的关键。GeparTrio试验[26]根据治疗反应更换方案，患者接受2个周期TAC方案治疗后经超声评估疗效，对临床治疗有效的患者继续完成4或6个周期TAC方案化疗后手术，无效的患者随机接受4个周期TAC或4个周期NX (长春瑞宾联合卡培他滨)方案的化疗，然后接受手术治疗。结果发现，对治疗有效的患者，6个周期TAC治疗后未提高pCR率和保乳率(67.5% vs 68.5%，P=0.68) ，血液学毒性显著增加。而对于治疗反应欠佳的患者，更改方案为NX也未改善pCR率和保乳率，虽然DFS有的延长( HR=0.6, P=0.001 )，但未改善OS。Aberdeen研究[28]探索4个周期CAVP (环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松)治疗有效的患者继续4个周期CAVP或更换为4个周期多西他赛，而对治疗无效的患者则直接更换为4个周期多西他赛，结果显示治疗有效患者更换多西他赛后显著提高pCR率( 30.8% vs 15.4%) ，也显著改善了3年的DFS和OS;而治疗无效者更换方案未提高pCR率和生存率。这提示新辅助治疗2或4个周期后评估疗效欠佳的患者更换方案不能给患者带来获益，及时手术似乎更加合理。目前正在进行的WSGADAPT试验L29)旨在探索不同的分子亚型中根据新型生物标志物调整治疗方案从而预测治疗效果的可行性，期待数据的发表以指导临床应用。
4.结语
乳腺癌新辅助治疗过程中手术时机的选择目前尚无定论，但要综合考虑新辅助治疗的目的，不能盲目追求pCR,达到降期标准就可以进行手术治疗;同时，也要选择最佳的治疗方案和疗程，盲目延长治疗周期并不可取;还应在更改治疗方案前全面评估后续的获益程度，谨慎更换方案;最后，新辅助治疗的疗效评估要选择合适的方法，MRI检查是目前最优选择。总之,新辅助治疗效果的早期评估和预测对手术时机的选择至关重要。对于评估有效的患者可以完成全部方案的治疗，而早期评估疗效欠佳的患者，更换治疗方案或行手术治疗均有争议，不同分子分型的乳腺癌也要区别对待。对于化疗不敏感的Luminal型乳腺癌患者，疗效欠佳时选择手术治疗可能更为合理;而对于化疗敏感的三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者，在评估疾病进展后，应结合肿瘤负荷，在保证可手术的前提下可以选择更换治疗方案，当疾病进展迅速时应及时手术。
参考文献：
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