陶晓琴
（泰兴市第四人民医院；江苏泰兴225400）
[摘要]目的： 探讨临床中如何避免消化源性胸痛误诊为冠心病 方法：总结6例本院接诊病例中将胸痛误诊为冠心病的临床资料 结果：从资料中分析误诊的原因以及就原因提出相应的应对措施。结论：通过有效的方法与措施可以成功避免与预防出现误诊的情况。
1.临床资料
总结2016年3月-2019年3月诊治的6例病例，在这6例病例中2例是男性患者，4例是女性患者。这些患者年龄在62岁到87岁之间，平均年龄是71.5岁。这6例患者胸痛时间并不相同，但疼痛时间都在30分钟以上，而且这种疼痛和患者是否劳累无关。对于每个患者，硝酸甘油所起到效果并不一样，在这之中，有2例是背痛与胸闷，有2例是左肩疼痛，有1例是食欲不佳，还有1例为呕吐。这些病人中有2例有冠心病病史，有1例高脂血症，有2例有高血压史，还有1例有糖尿病。B超检测出有5例有胆囊炎与胆石症。
2.结果
这6个病人入院时被诊断出的是冠心病，但在误诊一小时至十二天之后，又被确诊为胆石症或者是胆囊炎的有5例，有1例被确诊为反流性食管炎。在帮助患者进行必要的治疗之后，胸部疼痛感就得到了舒缓。在这之中，切除胆囊的2例再也没有出现过胸部疼痛的现象。心电图在治疗后没有变化有4例，心电图恢复到正常水平的有2例。
3.分析
患者胸痛的识别:除了肋间神经痛、心脏神经官能症，心源性综合征、肺源性胸痛外，我们还要想到是否还有消化源性胸痛的可能。在这6个病人有5个是因为胆道疾病导致的心脏的心电图异常，这就是胆心综合症。这种症状是因为胆道疾病再通过内脏的神经系统反射之后，导致心脏调节出现异常[1]。胆道疾病再出现的时候，一部分器官上的痛觉纤维会让神经传导出现问题，致使心脏部分出现心律不齐、冠状动脉痉挛、心肌缺血等情况。另一方面在胆道出现感染的时候，由细菌导致的内毒素血症也会衍生出对心脏心肌抑制的因子，进而导致了心肌部分供血不够，产生心律不齐等症状。而这些则会导致食管反流性疾病，心绞痛样的胸部疼痛也会常常伴随其中，从而导致患者的心电图出现变化。食管反流病可以和冠心病一起存在，反流病导致的胸痛，如果因为需要治疗冠心病而服用扩张血管的药物，会导致食管下端的括约肌变得松弛，反流病的病情就被加重。与此同时，食管体部平滑肌会因此导致其的收缩能力降低，这也就降低了食管清除率，从而导致胸痛症状很难得到解决[2]。
误诊主要原因:1、因为老年人容易患上冠心病的因素比较多，发病的几率也高。根据有关报道的证实，老年患者在胆道疾病方面误诊的几率很高，达到了22.3%，被误诊是冠心病的几率占到了其中的29.4% [3]。2、患者的病历中缺乏关于消化系统疾病的病史。3、医生的临床经验不够，并充分的去排出可疑的因素。4、有的病人同时患有胆道疾病与冠心病，医生在诊断时只关注了冠心病而没有关注胆道疾病的因素。5、因为在临床上会通过使用硝酸甘油来进行观察判断是否是冠心病心绞痛导致的胸痛，但硝酸甘油对于缓解胆道疾病导致的疼痛也可以起到作用，所以常常被误诊为冠心病。
4.结论
4.1消化源性胸痛的特点:
(1 )消化源性的胸部疼痛的产生往往和劳累没有任何关系，其发生常常和患者的饮食以及患者的体位发生变化有关系。所以，这种胸痛会伴随着消化系统基本的状况。因此认真询问病人的病史和进行必要的检查对于治疗的进行是十分必要的。(2)病人疼痛的时间并不是固定的，而且这个时间比心绞痛导致的胸痛时间要长。(3)服用缓解心绞痛的药物没有效果，但服用胆道疾病的药物却有效果。(4)根据心电图上的显示病人有冠状动脉供血不和心律失常的现象，但胆道疾病向好的方向转变之后，这些现象也会消失[4]。(5)通过B超和验血等检测，有利做出正确的诊断。
4.2预防措施:
因为由胆道疾病导致的胸痛患者会有诸多消化系统方面的病症。针对这种情况，医生需要认真询问患者的病历以及进行必要的检查，不因仅仅因为心电图做出判断。如果使用针对冠心病类的药物并没有使患者的情况获得多少改变，那么应该怀疑是否是消化源性的胸痛。那此时就需要及时的进行B超检查，同时还需要针对上消化道是否是假阴性而进行必要的检查。根据患者所检查出的结果，提示临床医生要注意患者该症状的持续时间、缓解因素以及诱发原因，在进行充分分析之后，避免患者被误诊。大多数消化源性的胸痛是因为饮食的不合理导致的。而如果患者患有食道裂孔疝或反流性食管炎，将会因为体位的该变或者因为饱餐而导致胸痛。除此之外，某些食道疾病比如说食管痉挛这种食管疾病，会因为患者吞咽行为或是激动的情绪导致胸痛的发生。消化源性的胸痛持续疼痛的时间往往会在半个小时以上，这期间非特异性的改变将会在心电图上呈现出来，此时患者的心肌酶是属于正常的状态，ECG运动试验也会表现出阴性的状态。与之相反，冠心病发作时持续的时间往往低于半个小时，并且可以自行缓解或者是使用药物快速的缓解，此时ECG会有十分显著的改变，在几个小时之后还真的心肌酶会变高。与冠心病缓解疼痛相似的消化源性胸痛只有食管弥漫性痉挛，它们都可以通过使用硝酸甘油使患者的疼痛得到很好的缓解，其它的消化源性胸痛则不会有很好的效果，这时使用解痉的药物与制酸会有很好的功效。先采用药物诊断性治，建议对于无条件做进一步检查或不能耐受胃镜等检查，疑似消化源性胸痛的患者。还值得注意的是，ECG运动试验等检查或行冠状动脉造影，对于有CHD高危因素的，特别是中老年患者，有必要在考虑消化源性胸痛时，以明确有无CHD存在[5]。
胸痛除与常见心血管疾病相关外，尤其当心电图有改变，其与反流性食管炎、胆石症、胆囊炎、等消化道疾病的关系也十分密切，且用神经源性、肺源性、心源性等疾病难以解释者应考虑消化源性胸痛，以免漏诊或误诊，并及时做出相应检查。
参考文献
[1]沙文阁.胆道疾病的综合征.[M]中国实用内科杂志，2015, 18 (7): 411
[2]范中杰，邓金超.病例讨论第235例一反复发作胸前区疼痛长期诊断为冠心病.[M]中华内科杂志，2017,37 (5): 358
[3]沙文阁.老年胆道结石与感染性疾病的临床特点.[M]中国实用内科杂志，2017,20 (2):90
[4]陈濒珠主编.实用内科学.第10版北京:[M]人民卫生出版社，2000, 1225-1724
[5]胡德永，方丽，王佳帅，等.缬沙坦联合氨氯地平治疗原发性高血压的疗效观察及对红细胞分布宽度的影响.中国医师进修杂志,2016(22):32-35