摘要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并总管结石的临床疗效。方法：选取我院2017年8月～2018年8月收治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者，随机分为观察组与对照组，每组各50例。其中，观察组行腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组行开腹术治疗，对比两组的临床疗效。结果：观察组术中出血量、手术时间，以及术后胃肠功能恢复时间、住院时间等均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而且观察组患者术后并发症明显低于对照组，组间比较差异具有显著性(P＜0.05)。结论：腹腔镜联合胆道镜可促进患者术后肛肠排气，减少术中出血量，缩短患者住院时间，减少并发症的发生，值得推广应用。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石
胆囊结石合并胆总管结石在临床上并不少见，约占胆结石症患者的12%。这类患者病情发展迅速，近半数会迅速出现谵语、烦躁或嗜睡、昏迷等症状，随后酸中毒、血压下降等表现感染性休克发生，病情危急，若不及时正确治疗，患者往往会因循环衰竭而死亡，一般多发生在1～2d内甚至数小时内。本病传统有效的治疗方法是开腹手术切除，虽然疗效肯定，但手术创伤大，住院时间长，且容易发生胆道出血等一系列并发症，不利于术后恢复。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜联合胆道镜在我国胆囊结石合并胆总管结石的治疗中得到了广泛的应用。这种手术操作相对简单，可在镜下一次性完成，有效避免了开腹手术带来的疼痛，患者术后恢复快且住院时间短。
一、资料与方法
1、一般资料。选取我院2017年8月～2018年8月收治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者，随机分为观察组与对照组，每组各50例。其中，观察组：男23例，女27例，年龄29～75岁，平均(47.8±0.2)岁,病程2个月～2年，平均(1.2±0.3)年。对照组：男性21例，女性29例；年龄25～72岁，平均(47.1±0.5)岁,病程3个月～3年，平均(1.5±0.6)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2、方法
1)对照组。采用常规开腹手术治疗：50例对照组患者均取平卧位，麻醉方式以全身性气管插管为主，在对患者进行切口处消毒后实施手术，手术位置以右肋缘下斜切口或右上腹切口为主切口，长度保持在12～15cm，以依次钝性分离的方式对肌肉组织进行探查；胆囊切除后，及时探查胆总管并取出结石，然后再利用纤维胆道镜对胆囊切除区域进行再次探查，确认结石是否全部取出，最后再放置T管与腹腔引流管进行引流，最终缝合。
2)观察组。本组50例患者均采用腹腔镜联合胆道镜治疗，采用Stryker腹腔镜和PENTAX FNC-15X型胆道镜进行手术操作：所有患者均在气管插管全身麻醉下，建立并维持14mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力的人工气腹，采用3孔法或4孔法实施手术。于剑突下3cm偏右侧1～2cm处进行穿刺，其余各孔均与常规LC的穿孔位置相同。于胆囊三角区将胆囊管和胆囊动脉分离，并以超声刀将胆囊动脉离断，但先不切断胆囊管，仅于近胆总管处用可吸收夹将其夹闭，并进行牵引，以防胆囊内小结石坠入胆总管。于胆囊管与肝总管交汇处无血管区，将胆总管前壁纵行切开约1cm长，然后经剑突下穿刺孔并经胆总管切口置入胆道镜探查，用网篮取出胆总管内结石。取石成功后用导尿管行胆总管冲洗，并再次行胆道镜检查是否有结石残留，待确定无结石残留后置T管、缝合胆总管切口，然后注入生理盐水并加压观察是否有渗漏。最后切除胆囊，术毕。术后3～4周进行T管造影检查，了解胆总管通畅情况，若T管造影检查时胆总管下端未见结石且通畅无阻，则可拔除T管。
3、统计学方法。采取SPSS20.0统计学软件进行数据检验与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用检验，差异在P＜0.05时差异显著。
二、结果
1、两组手术治疗效果。观察组术中出血量少于对照组(P＜0.05)，其手术
时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者术后胃肠功能恢复时间、住院时间等均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2、两组患者术后并发症比较。观察组患者术后未发生胆道感染、胰腺炎、胆道残余结石及胃肠损伤，其并发症发生率为4.0％，明显低于对照组的24．0％，组间比较差异具有显著性(P＜0.05)。见表1。
表1两组患者术后并发症比较
三、讨论
胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科最为常见的疾病之一，传统手术方法是行开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流。该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果确切，术后留置T管能有效减少患者术后出现胆漏并发症，并为患者开腹胆囊切除联合胆总管取石术后胆管内残余结石的有效治疗预留了取石的通道。但该治疗方法也有一定的缺点，其缺点是手术创伤大，患者恢复慢，手术风险相对大，高危患者难以耐受，住院时间长。
目前，微创技术在医学领域内广泛应用，使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的病例逐渐增多。传统开腹手术易出现胆管残石，而采用腹腔镜联合胆道镜取石可一次性地取净结石。由于留置T形管于胆道，术后还可采用胆道镜反复检查和取出有可能残留的结石。因此，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流术式的出现无疑是肝胆外科、微创外科的一次飞跃，该方法创伤小、术后恢复快、住院时间短、取石彻底。
本文通过对胆囊结石合并胆总管结石患者的不同手术治疗方法的临床效果进行分析，研究发现：无论是开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流，还是腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流，手术时间无明显差异；但腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流能有效减少术中出血、缩短住院时间，减少术中风险和促进患者术后快速恢复；并且术后并发症发生率明显下降，主要包括胆漏、胆道感染、胰腺炎、残余结石等并发症，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流更能让患者具有安全感和产生信心。由于观察组在手术结束前使用胆道镜检查胆道，有效避免了术后结石残留的复发。最早的开腹手术并不包括术末胆道镜检查，致使开腹手术术后结石残余的发生率高达约36％，通过胆道镜的检查，有效避免了该并发症的发生，充分体现了微创手术的优越性。
腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流这一微创手术与开腹胆道手术一样，也需遵从在处理好病灶的前提下，尽可能不改变机体的解剖结构和生理功能的原则。近年来，括约肌的功能引起人们的重视。内镜下乳头括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石，术后将使括约肌永远失去功能，60％的患者术后有慢性菌胆症，易出现复发结石。而腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流术不破坏括约肌功能，保留了胆总管的完整性，没有改变胆道内环境，并发症发生率低。
虽然腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流有诸多优点，但对术者腔镜技术水平要求高，腔镜下行胆总管切口缝合、打结，操作技术有一定难度，特别是一些没用腹腔镜技术基础的初学者。并且其还存在局限性，复杂性的肝内外胆道结石及术中发现局部粘连严重致解剖不清的患者还应开腹或中转开腹手术治疗。
综上所述,腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效显著,可有效控制炎症,改善病情和加速康复进程,降低并发症发生率,值得临床推广应用。
参考文献：
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