【摘要】目的 对基于互联网＋全病程管理平台的2型糖尿病患者健康管理模式对糖尿病患者血糖管控成效的研究。方法 利用整群随机抽样法对在本院接受治疗的200例2型糖尿病患者设为研究对象，随机分成对照组和实验组，每组各100例。对照组患者实施常规糖尿病管理，对实验组患者实施基于互联网＋全病程管理平台的健康管理模式。在干预前、干预一年后，对两组患者的体重指数、空腹血糖、饭后两小时血糖、血清总胆固醇、三酰甘油、糖化血红蛋白等代谢指标以及自我管理能力进行测评。结果 干预后，实验组患者代谢指标明显比对照组好；实验组患者的规律锻炼、饮食控制、足部护理、血糖监测分数等明显比对照组高（P＜0.01）。结论 基于互联网＋全病程管理平台的2型糖尿病患者健康管理模式有利于优化患者的代谢指标，增强自我管理能力。
【关键词】２型糖尿病；互联网平台；全病程管理；个案管理师；健康管理；健康教育；血糖管理；自我管理；血脂；信息化护理
据“IDF”（国际糖尿病联盟）调查发现，到2030年，世界范围内的糖尿病患者或高达5.5亿，糖尿病具有发病率高、病情复杂、治疗成本高等特点，是世界性公共卫生难题[1-4]，现阶段，我国成年人糖尿病患病率在11%左右[5-7]，是糖尿病患病人数最多的国家。一直以来，国内外不乏对糖尿病管理的研究，尽管短期内改善了患者血糖管理，但长期效果仍不乐观[8-11]。基于此，全球范围内都在摸索一套成效更加明显的糖尿病管理模式，从而不断提升对糖尿病患者血糖和并发症控制效果。此次研究基于互联网＋全病程管理平台的健康管理模式来有效管理２型糖尿病患者血糖，成效显著。具体如下：
1常规资料和方法
1.1常规资料 将2019年5月至9月在本院接受治疗的200例2型糖尿病患者设为研究对象，随机分成对照组和实验组，每组各100例。纳入标准：（1）糖尿病病程少于10年；（2）满足WHO的2型糖尿病诊断标准；（3）生活完全自理，不患有其它严重疾病，不存在糖尿病急慢性并发症；（4）自愿签署知情同意书，支持配合管理；（5）居住在本市；（6）具备完全读写与认知能力，掌握智能手机使用方法。排除标准：（1）孕妇；（2）并发威胁生命的严重疾病；（3）存在活动困难；（4）患有严重精神疾病、存在认知功能障碍等；（5）近期患有感染性疾病，患有心脑、外伤史、手术史等急性大血管并发症等。终止标准：在研究阶段，患者患上其它合并症或者病情严重恶化，需立即改变治疗方案，应终止研究。满足入选条件的研究对象需签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。对比两组患者常规资料，不存在统计学差异（P＞0.05）。见表1。
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1.2 健康管理措施
1.2.1 对照组 实施常规治疗与护理方法，安排专科护士对患者实施治疗、给予专业的健康教育指导，邀请患者及其照护者加入本院糖友俱乐部，定期举办糖尿病教育活动，让患者积极参加。其次，责任医生与护士在患者出院后每个月都要通过电话、门诊等形式对患者进行随访、回访，掌握患者最新的体重指数、血压、血糖、血脂、HbA1c情况，最近一星期血糖变化，饮食运动与用药情况等。
1.2.2实验组
采用基于互联网＋全病程管理平台的２型糖尿病患者健康管理模式。具体如下：
1.2.2.1 互联网＋全病程管理平台 此次研究基于本院已有的互联网＋全病程管理平台。全病程管理（Health Care Case Management，HCCM）是运用信息技术构建全病程管理系统，多团队跨院区运用个案管理、出院准备、双向转诊、追踪随访、远程健康管理等方法，线上线下院内院外连续闭环管理式服务患者，是贯穿院前、院中、院后的全病程健康服务新模式。全病程管理系统整合了分级诊疗管理平台、医院客户关系系统、“智医在线”微信公众号等信息技术平台，搭建了患者看病就医“线上+线下”的信息桥梁；打通了院内HIS电子病历系统、院外医联体成员单位的信息通道；畅通了医护人员与患者之间、上级医院与基层医院之间的有效沟通和全方位对接。个案管理师（Case Management）是临床医疗管理系统之一，是一种以患者为中心，包括多学科参与的照护方法， 对于高花费及高变异性的患者提供整体性、持续性、协调的照护，确保患者可以如期完成相关诊疗计划，从而促进高质量的、具有成本效益的医疗结局[12]。全病程管理系统（HCCM）对接院内HIS电子病历系统，直接抓取患者所有诊疗信息，包含：患者基本信息档案、检验数据、血糖与HbA1c数据、健康教育、多维测评、沟通记录、目标设定、出院小结等，HCCM系统远程健康管理、随访记录，“智医在线”健康知识宣教软文推送等，医护工作者利用全病程管理账号进行登录，从而可随时查阅自己负责的全部患者就医情况，并利用全病程管理平台来全程管理住院或已出院患者。
1.2.2.2 基于互联网＋全病程管理平台的健康管理 （1）个案管理师在患者住院后为其建档，内容涉及患者基本信息、生活史、既往史、家族病史、糖尿病发病时症状、治疗情况等；专科医生基于具体情况为患者制定针对性、个性化的诊疗计划和方案。（2）专科护士为患者制定护理计划与方案，实时监测患者随机血糖、空腹血糖、饭后两小时血糖以及HbA1c，并确保各项措施落实到位，完善患者的随访档案。（3）专科医生基于患者具体病情，设置血糖和HbA1c目标值；患者在监测完血糖后，血糖值将同步上传到糖尿病患者远程智能血糖管理平台医生端，一旦患者血糖过高或过低，血糖管理平台会自动发出预警信号，从而让医护工作者及时发现患者异常血糖值，制定有效处理措施，实时调整患者的降糖方案。当患者出院后，患者就像有一位专业的家庭医生远程指导其进行血糖调整，提高糖尿病患者自我管理能力。（4）营养师结合患者营养情况、劳动情况以及标准体重等因素指导患者合理饮食、科学摄入热量，运动指导员结合患者BMI、体重等计算患者日需消耗热量，并精准到具体时间段应消耗的热量，为患者制定运动项目，并严格督促其完成。足疗师应详细检查患者双下肢血管，评估危险因素，进行有效指导。（5）基于学分制管理，加强对患者糖尿病健康知识宣传教育，在患者入院、出院阶段开展问卷考核、运动课、营养课、药物指导课、心理课、模具讲堂课、血糖管理培训课以及分组交流讨论课。患者整体完成率超过75%。（6）患者在互联网平台上利用文字、语音等方式与医护人员交流，医护人员应针对患者实际问题，实时进行答疑解惑。（7）互联网平台基于患者检验结果、血糖情况自动测评、自动生成血糖报告，报告涉及血糖统计表、趋势、分布、范围及相关检验分析等内容。（8）专科医护人员在患者出院前实施全面评估、个性化指导，在审核通过的情况下，通过平台查阅患者出院总结等信息。（9）患者出院后，医护人员应将患者信息成功转到社区医院，社区医护人员应针对患者实施个案管理，患者通过平台与社区医护工作者请教、咨询，医院也能结合患者每星期的线上记录和血糖数据来掌握患者出院后情况。（10）互联网平台自动推动义诊活动、糖尿病知识等信息，确保患者出院后也能及时掌握医院活动信息。基于互联网平台的２型糖尿病患者健康管理模式见图1。
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图1 基于互联网平台构建的健康管理模式
1.3评价手段
（1）代谢指标。在干预前、干预后一年时专职护士对两组患者进行随访，随访过程中，收集患者空腹血糖、饭后两小时血糖、HbA1c、血清总胆固醇、三酰甘油、BMI。（2）糖尿病自我管理能力量表。此次研究主要基于王小华团队[13]的糖尿病自我管理能力量表中的四大维度十个条目来评价，具体就是血糖监测（2条目）、饮食控制（4条目）、脚部护理（2条目）、规律锻炼（2条目），均使用LIkert8级计分法，分数与患者自我管理能力成正比。Cronbach’α系数等于0.85。
1.4统计学方法 利用Excel2015构建数据库，通过SPSS18.0软件录入并分析相关数据信息，利用t检验，检验标准α为0.05。
2结果
2.1 对比两组患者干预前后各项代谢指标 见表2。
表2 对比两组患者干预前后各项代谢指标（）
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备注：T1为实验组干预前后，T2为对照组干预前后，T3为两组干预前，T4为两组干预后
2.2 对比两组患者干预前后自我管理能力得分 见表3.
表3 对比两组患者干预前后自我管理能力得分（分，）
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备注：T1为实验组干预前后，T2为对照组干预前后，T3为两组干预前，T4为两组干预后
2.3 互联网血糖管理平台具体使用 在这一年的管理过程中，患者下载数量高达2336例次；线上互动高达3059例次；监测数据上传高达15965例次；低高血糖预警505例次。
3讨论
早在2010年，我国就针对18岁及以上人群糖尿病患病问题进行了深入的调查，调查结果表明，糖尿病患病率高达9.9%[14]。经济发达区域糖尿病患病率明显高于经济欠发达地区，糖尿病发病率呈上升趋势、肥胖人群更易患糖尿病。随着经济社会的快速发展，人们的生产生活方式发生巨大转变，体力活动迅速降低，城市化进程的加快，在一定程度上改变了人们的生活方式，人们的体力活动越来越少，25%左右的糖尿病患者体重、血压、血脂和血糖得不到控制[15-17]。事实证明，加强对血糖的有效控制，能有效减少糖尿病微血管病变、死亡风险[18-19]。但是，只有进行全面、系统的管理才能有效控制糖尿病，而对生活方式的有效干预时治疗糖尿病的基础和前提，血糖管理是实现对糖尿病的有效管理的核心因素[20]。在进行糖尿病管理时，不管是饮食控制，运动干预，亦或是移动信息技术管理，尚未出台一套系统、规范的科学管理模式，特别是针对出院患者，尚未出台持续、有效的管理方案。
此次研究中，基于互联网＋全病程管理平台构建的2型糖尿病健康管理模式，主要是将糖尿病健康管理与互联网平台高度结合起来，整合医疗资源，集合专科医师与护士、营养师、足疗师、教育护士等力量构建专业的、高素质、高质量的糖尿病健康管理团队。始终围绕糖尿病专科护士，实现对患者的针对性、手把手指导。在患者住院期间，通过运动、饮食、教育等干预，引导患者培养科学的生活习惯，在患者出院后，实施线上线下相结合的管理模式。在经过一年的持续研究后，通过表2，不难发现，实验组患者的BMI、空腹血糖、饭后两小时血糖、三酰甘油、糖化血红蛋白结果等明显比对照组患者好（P＜0.01）。此次研究中涉及的互联网管理平台主要是基于糖尿病患者实际情况、治疗需求而研发的高质量血糖管理系统，兼具远程咨询、测量分析等诸多功能模块。患者住院期间，医护人员将无线血糖监测传感器与医院的计算机、医护人员智能手机等连接，实现资源信息共享[21-22]。患者出院后，也可以将相关数据进行远程传送、云存储，医护工作者能在第一时间内获取患者上传的血糖监测信息，简单方便、效率高。医护工作者和患者都能在计算机、手机上查阅任意时间段的血糖分析数据与相关表格，医院、社区医院都能利用互联网平台实施个性化远程指导，收集患者饮食、用药、运动等信息，并予以指导。如此一来，能有效改善糖尿病患者对该疾病的认知，缓解心理负担和压力，积极配合医护人员治疗，并增强自我管理能力。通过表3，不难发现，对实验组患者干预一年后，患者的血糖监测、饮食控制、脚部护理、规律锻炼等明显比对照组患者好（P＜0.01），这与互联网平台检测数据、健康教育等板块功能息息相关，患者及时上传血糖监测、饮食、用药以及运动信息，加强对进食时间、进食量的把握。但是，此次研究同样存在诸多问题，很多患者过分关注血糖控制，护士对饮食、运动等方面的监控和沟通；平台缺乏对相关并发症的监测管理，有待加强。
由此可见，基于互联网平台的２型糖尿病患者健康管理模式，在很大程度上实现了“医院——社区——家庭”的理想治疗模式，能显著降低糖尿病患者BMI、空腹血糖、饭后两小时血糖、三酰甘油、糖化血红蛋白的代谢指标，还能有效增强患者自我管理能力。但是，这种管理模式尚处初级发展阶段，此次研究，只有少数社区医院联网，且互联网平台作为智能系统，不少患者不会操作，从而限制了人群选择。另外，此次研究样本数量不足、观察时间短，仍有待加强。
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