（武都区疾病预防控制中心 甘肃陇南 746000）
【摘 要】结核病的防治是传染病防治工作中重要的一部分，近年来新的防治策略不断被提出，其中“三位一体”防治模式取得了重要成果，为今后的结核病防治工作提供了实践经验和决策基础。本文从疾控中心结核病专业防治人员的角度，通过分析甘肃省陇南市武都区近五年结核病防治工作的具体流程，结合甘肃省结核病防治规划，对模式进行了较为详细的分析，希望对今后结核病防治工作的策略规划能有参考。
【关键词】三位一体；结核病；结核病防治；武都区结核病效果分析
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）08-0272-01
结核病是严重危害人类健康的重大公共卫生问题，甘肃省陇南市武都区自然条件差、经济欠发达，结核病流行趋势比较严重，在结核病防治工作的发展历程中，“三位一体”新服务模式是现代控制结核病最有效的服务模式，模式核心是“以患者为中心，疾控统筹协调管理，基层医疗负责患者随访服务”。武都区实施的《“十三五”甘肃省结核病防治规划》（以下简称项目）是成功执行新模式的典范。武都区自2015年—2019年以来实施项目，项目覆盖全区56.68万人，36个乡镇，684个行政村。执行项目的人员均经过业务培训，遵循《结核病控制项目工作手册》，现将2015-2019年项目实施情况分析如下：
1 资料和方法
1.1资料来源
2015-2019年全部结核病人登记本，初诊病人登记本、细菌学实验室登记本；结核病防治季度报表，年度报表。
1.2实施方法
1.2.1控制传染源，通过“因症就诊”及时发现人群中的传染病人。
1.2.2采用统一化疗方案开展不住院彻底治疗。
1.2.3根据逐年病人的随访督导调查结果，评价执行情况。
2 结果
2.1检查情况
五年间共接诊可疑肺结核病人2317人，平均可疑者就诊率为82.79/10万，初诊查痰2264人，查痰率97.71%。查痰率一直保持在95%以上，达到了项目规定的目标，这是提高病人发现的金标准。痰检阳性率前三年较低，逐年上升，维持在17%-23%之间，见表1。
表1 2015—2019年结核病人初诊查痰情况
|
年份
|
人口数
|
可疑者登记
|
查 痰
|
病原学阳性人数
|
阳性检出率(%)
|
|
人数
|
（1/10万）
|
人数
|
（1/10万）
|
|
2015
|
55.56
|
954
|
171.71
|
934
|
97.90
|
96
|
10.28
|
|
2016
|
55.78
|
515
|
92.33
|
|
509
|
98.83
|
37
|
7.26
|
|
2017
|
55.84
|
433
|
77.54
|
|
415
|
95.84
|
14
|
3.37
|
|
2018
|
55.99
|
230
|
41.08
|
|
226
|
98.26
|
38
|
16.81
|
|
2019
|
56.68
|
185
|
32.64
|
|
180
|
97.30
|
41
|
22.78
|
|
合计
|
279.85
|
2317
|
82.79
|
|
2264
|
97.71
|
226
|
9.98
|
2.2病人发现
五年间累计确诊活动性肺结核1482人，病原学阳性226人（其中：新发涂阳168人，PCR阳性35人，病理学阳性1人），病原学阴性1256人，复治涂阳22人。涂阳病人2016年之前较高，之后下降；2018年至2019年PCR阳性检出率逐年增加，在病原学阳性中占比37.84—51.21%，提高了病原学阳性率并维持在50%以上，达到了项目规定目标。复治病人逐年减少，说明项目的开展对于控制肺结核病的传染源是有效的。
2.3病人登记
各类肺结核病人的新登记率早期高，逐年下降。提示各类结核病新登记率的提高与下降，均与可疑就诊率有直接关系，提高可疑者就诊率是发现病人的有效途径，见表2。
表2 2015-2019年结核病人发现、登记情况
|
年份
|
人口数
|
活动性肺结核数
|
病原学阳性数
|
新涂阳数
|
（PCR）阳性
|
|
例数
|
登记率（1/10万）
|
例数
|
登记率（1/10万）
|
例数
|
登记率（1/10万）
|
例数
|
登记率（1/10万）
|
|
2015
|
55.56
|
482
|
86.75
|
|
96
|
17.28
|
|
79
|
14.21
|
|
_
|
_
|
|
2016
|
55.78
|
451
|
80.85
|
|
37
|
6.63
|
|
33
|
5.92
|
|
_
|
_
|
|
2017
|
55.84
|
362
|
64.82
|
|
14
|
2.51
|
|
14
|
2.51
|
|
_
|
_
|
|
2018
|
55.99
|
118
|
21.08
|
|
38
|
6.79
|
|
22
|
3.93
|
|
14
|
2.50
|
|
2019
|
56.68
|
69
|
12.17
|
|
41
|
7.23
|
|
20
|
3.53
|
|
21
|
3.71
|
|
合计
|
279.85
|
1482
|
52.96
|
|
226
|
15.25
|
|
168
|
6.03
|
|
35
|
1.25
|
2.3落实治疗及管理情况
发现的1482人活动性肺结核，均按照项目工作手册中规定的统一全程短期督导化疗方案落实治疗，采取与属地卫生部门家庭签约服务进行11次的随访督导，全面规范疗程。
2.4 2、3月末痰菌阴转情况
初治涂阳和复治的阴转率都下降较快，初治涂阳在2月末平均达到90.47%, 3月末95.83%；复治涂阳2、3月末均为90.90%。疗效显著，有效控制传染源。各年涂阳病人治疗2、3月末痰菌阴转情况见表3。
表3 涂阳病人治疗2月末、3月末痰菌阴转情况
|
年份
|
涂阳病人
|
|
2月末阴转数及阴转率
|
|
3月末阴转数及阴转率
|
|
初治
|
复治
|
合计
|
初治
|
%
|
复治
|
%
|
初治
|
%
|
复治
|
%
|
|
2015
|
79
|
17
|
96
|
|
72
|
91.14
|
16
|
94.11
|
|
75
|
96.20
|
16
|
94.12
|
|
2016
|
33
|
4
|
37
|
30
|
90.90
|
4
|
100
|
32
|
96.97
|
4
|
100
|
|
2017
|
14
|
0
|
14
|
12
|
85.71
|
0
|
0
|
14
|
100
|
0
|
0
|
|
2018
|
22
|
1
|
23
|
20
|
90.90
|
0
|
0
|
20
|
90.90
|
0
|
0
|
|
2019
|
20
|
0
|
20
|
18
|
90.00
|
0
|
0
|
20
|
100
|
0
|
0
|
|
合计
|
168
|
22
|
190
|
152
|
90.47
|
20
|
90.90
|
161
|
95.83
|
20
|
90.90
|
2.5涂阳病人的队列分析
发现的初治涂阳病人168人，治愈157人，治愈率93.45%，完成疗程2.38%，复治病人治愈率90.09%，完成疗程2.98%，初复治病人的成功治疗率均达到项目目标。初治涂阳病人完成疗程由3.79%降到2.38%，2018年涂阳初治复治3人转入耐多药诊疗体系。说明项目采用的全程短期督导化疗方案和“三位一体”服务模式是成功，只要加强管理，规划疗程，就能实现高成功治疗率。各年涂阳病人治疗分析情况见表4。2015-2019年复治涂阳病人治疗转归分析：共登记22例，治愈20例（90.09%），1例转入耐多药（4.51%），1例转入其他（4.51）。2015年登记17例，其中，治愈16例（94.17%），其他1次（5.89%）。2017年登记4例，均治愈（100.00%）。2018年登记1例，转入耐多药（100.00%）。2016、2019年无登记。
表4 2015-2019年初治涂阳病人治疗转归分析
|
年份
|
登记数
|
治愈
|
失败
|
完成疗程
|
死亡
|
丢失
|
转入耐多药
|
其它
|
|
例
|
%
|
例
|
%
|
例
|
%
|
例
|
%
|
例
|
%
|
例
|
%
|
例
|
%
|
|
2015
|
79
|
72
|
91.14
|
0
|
0
|
3
|
3.79
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
4
|
5.06
|
|
2016
|
33
|
31
|
93.93
|
0
|
0
|
1
|
3.03
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
3.03
|
|
2017
|
14
|
14
|
100
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
2018
|
22
|
20
|
90.09
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
9.09
|
0
|
0
|
|
2019
|
20
|
20
|
100
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
合计
|
168
|
157
|
93.45
|
0
|
0
|
4
|
2.38
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
1.19
|
5
|
2.98
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
备注：其他：包括拒治、不良反应，
3 讨论
3.1政府支持，领导重视是做好项目工作的组织保证
大力推动各级领导的支持与参与，争取建立政府领导、多部门合作开展的结核病控制工作机制，将结核病防治工作纳入当地经济社会发展规划和政府目标管理，并且落实配套经费的下拨以及归口管理的实施。
3.2专业机构能力的不断提升，为结核病的工作奠定了可靠的基石
结核病项目是一项系统工程，项目实施以来，项目设备更新配置，提升了管理、诊断、痰检、信息统计等岗位的工作能力，保证各项工作顺利开展。尤其PCR技术使诊断结核菌种、检测耐药基因、快速诊断结核病等技术有了质的飞跃。
3.3不断提高技术人员的结防业务素质
高素质的结防队伍是项目实施的关键之一。结核病控制工作是一项系统工程，防治队伍必须是可持续发展，需要一支业务素质强，技术水平高的结防队伍。项目实施以来，经过反复多次的培训，提升和保证了队伍的业务水平。
3.4完善县、乡、村三级防痨网
《甘肃省慢四病信息管理系统》的开发利用，实现了在结核病防治方面“县、乡、村”三家的无缝衔接，使落实结核病人的发现和治疗管理有了更好的保障。
3.5广泛宣传，增强民众结核意识
通过形式多样、内容丰富的宣传活动加强结核病教育，从而提高民众对结核病的知晓率，动员全社会参与结核病防治。
3.6签订合同、责任到人
签订目标责任合同书，每年把病人发现和管理考核目标纳入乡镇卫生院工作范畴，推行绩效考核机制。规范了病人的发现、管理流程，以保证病人获得最高治愈率，从而控制结核病的传染源，防止各种耐药病例发生。
3.7争取优惠政策，促进结核病防治
利用健康扶贫的优惠政策，减轻了农村贫困结核病人的经济负担。
3.8存在的问题
3.8.1财政紧张，配套经费有时不能按时下拨，对项目实施有较大影响。
3.8.2结核病归口管理工作不规范。有些综合医疗单位为了经济利益截留病人，不转诊病人（只报告病人，不转诊到位），致使这些病人得不到规范的治疗管理，导致复治、耐药病人增加。
3.8.3宣传深度和广度不充分。虽做大量宣传，强调要到结核病定点医院就诊，但部分人就诊仍然首诊于综合医院，不利于病人的发现。
3.8.4新发涂阳病人发现率低，这与就诊率低正相关。
3.8.5基层结防人员更换频繁，影响了结核病防治工作的开展。
综上所述，“三位一体”新服务模式对结核病的发现与防治起到了积极重要的推动作用，多方面的统筹保障也进一步增强了防治人员的工作效率和能力。为了结核病防治工作的可持续发展，先进的防治策略必须要坚持下去，只有在项目工作的基础上加强巩固，才能取得结核病防治的更大成果。
参考文献
[1]王黎霞,成诗朗.结核病监测信息分析手册[M].北京:人民出版社.
[2]《“十三五”全国结核病防治规划》【2017】113号.
[3]何健,杨枢敏.甘肃省结核病防治规划工作规范[M].兰州:兰州大学出版社,2017.