【摘要】总结1例急性胰腺炎并发心衰老年患者的护理，通过监测中心静脉压，有效地评估心脏的前负荷及容量状态，在护理中注意合理调节补液速度，严密监测出入量，从而在维持机体有效灌注量的同时，保证心脏的正常负荷，使患者顺利接受相应治疗，康复出院。
【关键词】急性胰腺炎 心衰 老年患者 护理
急性胰腺炎 (acute pancreatitis，AP) 是消化内科一种常见的疾病，是胰腺的急性炎症性过程，可涉及到胰周组织，甚至远隔器官，是以胰腺实质的自身消化，间质脂肪的坏死及坏死性血管炎为特征 [1]。近年来，急性胰腺炎的发病率，尤其是老年SAP的发病率有逐年升高的趋势[3]老年人因合并较多基础疾病造成诊断和治疗上的困难，在老年患者中病情经过较为凶险，死亡率可达25%[3-4]。急性胰腺炎患者住院期间主要的并发症包括：感染性休克、消化道出血、ARDS、急性肾衰和心肌损害：引起这些并发症的主要原因是胰腺炎在发生发展的过程中出血坏死，引起严重的炎性反应，进而导致肺、肾、心等重要脏器的损伤[5-6]急性心力衰竭：主要是由于患者的心脏收缩功能、舒张功能发生障碍，无法有效排出静脉回心血量，导致静脉血液淤积，动脉系血液灌注不足，继而引发的心脏循环障碍[7]有研究表明：急性胰腺炎无论轻重，均伴有心脏损伤,发生心力衰竭和心律失常最为常见[8]我院于2017年03月11日收治1例急性胰腺炎合并心衰的老年女性患者，通过积极治疗，患者于04月10日康复出院。现将护理体会报告如下：
1.临床资料
患者，女性，82岁，，因“2天前呕吐，加重伴腹痛1天”于2017年03月11号08：12入院，入院时：T:36.6℃，HR:70次/分，R:18次/分BP:180/72mmHg，查体：神志清，精神一般，两肺呼吸音粗，律不齐，腹软，中上腹稍压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音3-4次/分，双下肢无凹陷性水肿，急查血淀粉酶138U/L,脂肪酶1716U/L,白细胞：7.29×10*9/L,腹部CT:胰腺稍肿胀，两侧胸腔、心包积液、两肾小结石。患者既往有“高血压”史，予NS100ml+单硝酸异山梨酯40mg静脉滴注泵入，根据血压波动调节输入速度。03-17患者咳嗽，咳白粘痰，床上活动时气急明显，偶有大便失禁，小便正常，神志清楚，精神差，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率不齐，双下肢水肿。BP150/70mmHg，P:150次/分，心电图示：房颤，予西地兰0.2mg+NS20ml静脉推注，心功能IV级，大动脉CTA：胸、腹主动脉管壁多发钙斑，两侧胸腔积液、心包积液。血脂肪酶：205U/L，淀粉酶：36U/L，血肌酐蛋白I0.987ng/ml.B型利钠肽：2570pg/ml，血气分析：PH7.305,PO2：83.6mmHg，PCO2：27.2mmHg，血钾4.15mmol/L,钠：137.2mmol/L,予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒处理，呋塞米20mg静脉推注利尿，心电图示：P-R间期延长，T波低平，患者住院期间有间断发作房颤伴快速心室率，予西地兰静脉推注、利尿等治疗后恢复窦性心率。03-20患者全身水肿，血生化中白蛋白26.7g/L,予间断输注白蛋白支持治疗，加强利尿。04-06 B型利钠肽：156pg/ml患者无胸闷气急，偶有咳嗽，无痰，白蛋白35.2g/L，心功能II级，急性胰腺炎症状好转，04-10患者出院。
2.护理评估与分析
目前，临床主要采用内科综合治疗老年急性胰腺炎，个体化保守治疗可抑制胰酶活性，使胰腺微循环得到显著改善，减轻胰腺外器官受损程度，提高患者预后及生活质量[9]急性胰腺炎的治疗要点以禁食补液、抗感染、维持电解质酸碱平衡，减少胰液分泌，营养支持治疗为主。静脉输液治疗急性胰腺炎能取得较好的效果。[10]而老年急性胰腺炎患者多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等多种并发症，急性反应期需严格禁食补液，高龄患者情绪不稳定，动作迟缓，输液过程中应尤为重视高龄患者的输液管理[11]，由于老年患者自身机体功能的衰退，很容易发生心功能不全，导致容量负荷过重、全身组织灌注不足，制定合理的输液管理也是对心衰患者治疗的关键一环，老年心衰患者的容量管理是指保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压，保证容量充足的基础上尽量减轻心脏前负荷，使之达到液体负平衡状态。[12]有研究表[13]：在常规治疗的基础上，对重症急性胰腺炎患者实施早期抗心衰治疗可以有效延缓或消除胰腺假性囊肿、肝功能损害、呼吸窘迫综合征等并发症的发生，降低患者死亡率。因此进行合理输液管理、维持出入量的平衡，是护理重点。
3.护理
3.1输液管理
急性胰腺炎患者需要进行双路输液，一路需要输液泵维持生长抑素，另一路输注其他药物，患者在禁食期间，需要靠静脉补液维持电解质平衡，患者入院时血压高，使用血管活性药物根据血压动态调节，因此，做好输液管理至关重要。
3.1.1建立静脉通路 者在急性胰腺炎的治疗中，临床采用生长抑素，其能够促进胰酶分泌减少，在极大程度上保护胰腺细胞[14],生长抑素的药物半衰期很短，应维持有效的血药浓度，需要24h静脉泵入维持，抑制胰酶分泌，患者高龄，血管弹性差，穿刺后发生静脉炎等输液并发症的概率高，予选用双腔右颈内深静脉置管，维持有效静脉通路，达到更容易吸收药物的同时，保障安全用药，避免药物外渗。
3.1.2用药护理 生长抑素能抑制胰高血糖素及胰腺多肽的分泌，致升血糖激素不足，引起低血糖[15]，低血糖的重点在于预防，患者使用生长抑素期间每6小时监测一次，血糖波动在6.5mmol/L-15.4mmol/L，03-17患者全身水肿并发心衰，使用利尿剂减少水钠潴留，减轻心脏负担的同时，观察有无电解质紊乱。患者有“高血压”史，血压波动大，单硝酸异山酯类药物属于血管扩张剂，血管扩张剂可减轻心脏负荷，患者在使用血管扩张剂同时心电监测中，BP每1小时测量一次，予2小时更换测量肢体，03-27血压维持在140/80mmHg，予暂停使用血管扩张药物。
3.1.3补液速度生长抑素已成为临床上治疗急性胰腺炎的常用药，但生长抑素半衰期很短，必须采用匀速、持续的滴注给药方式[16],选用静脉输液泵，保证药物输入剂量的准确性和均衡性，患者使用单硝酸异山梨酯降压，需控制好滴速，根据血压动态调节补液速度，使用血管活性药物注意防止药物外渗，避免静脉炎的发生，患者高龄，体质弱，血液循环差，心肺功能下降，在输液过程中要注意药液的滴速不宜过快，每1小时巡视病房，对药物外渗，延长管受压、折叠发生情况及输液泵运作情况进行密切观察，及时排出报警故障，保障药物24h匀速输入，告知家属及病人不可自行调节补液速度。
3.2维持出入量平衡
急性胰腺炎主要以禁食胃肠减压、维持电解质平衡、抗感染、抑制胰酶分泌、静脉输液扩容、营养支持治疗为主。]而监测24h出入量是了解钠水摄入和体液平衡的重要方法[17]禁食病人每日液体入量需在3000ml以上[18]，维持有效循环血量。补液量仍需根据病人脱水程度、年龄、心肺功能，维持电解质平衡而定。患者在禁食期间24h总入量维持在2300-2970ml之间，患者进食后给予流质饮食，予24h补液量1200-1800ml。于高龄患体质弱，血液循环差，心肺功能下降，液体管理是心力衰竭非常重要的治疗措施，同时也是此类患者抢救成功的关键[19-21]。液体过多会加重心脏负担，液体过少会导致组织灌注不足。
3.2.1控制液体摄入患者住院期间实时记录及动态观察生命体征、记录24h出入量、水肿及呼吸情况，监测CVP,做好出入量管理。注意有无短期内出现尿量减少，患者住院期间每日24h尿量在1400-2000ml，24h补液量在2300-2970ml.通过观察患者每日出入量平衡指标，及时纠正过多或过少补液量，尽可能减少因补液过多或过少而引起的电解质紊乱，维持酸碱平衡。同时对患者神志、生命体征的监测也是结合出入量的观察要点。护士每班询问及记录，并准确计算每班8h出入量，及时关注到出入量平衡，准确的记录出入量能有效的观察病情变化，有异常及时汇报医生，及时处理。
3.2.2监测中心静脉压(CVP)
中心静脉压通常用于评估患者心脏前负荷及容量状态，对了解循环血容量及右心功能具有重要的临床意义，对指导治疗及护理具有参考价值[22-24]，患输血输液过量、右心及双心衰、房颤等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压降低[25]血管活性药物以及输注液体的速度、浓度、粘稠度均可影响CVP测量值的准确性，CVP正常值为6-12cmH2O中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但注意不能凭一次测量结果就得结论，必须多次测定值进行比较分析，要重点观察动态变化[26]。者住院期间CVP波动在7-15cmH2Oo目前测CVP时方法要求患者必须保持平卧位以达到数值的准确性[27]患者诱发心衰，平卧位难以耐受 ，根据患者病情，在测量CVP时统一采取半卧位，床头抬高30°进行监测。CVP需根据血压、脉搏、尿量综合分析，需连续监测，通过测量CVP，能尽早为患者心功能评估做依据，调整补液情况。在临床心力衰竭诊断中，BNP是诊断心力衰竭及反映心功能级别较好的临床生化指标之一。[28]BNP联合CVP测定可以对心功能做出更有效的评定。正常测量CVP数值前，需“校零”，使用单独通道，不使用CVP通路进行静脉输液，在测压时，暂停另一条导管的输液，以免影响测压的准确性。
4.小结
有研究显示[29]，急性胰腺炎病死率高达20%，有50%以上的患者会出现并发症，因此对临床治疗及护理提出极大考验，早期采取有效的护理措施对改善患者预后具有重大意义。本例患者年龄大，机体自身抗病能力相对减弱，应激能力差，器官功能退化等多种因素下，加大了护理的难度，同时也让我学到的是：针对老年患者急性胰腺炎合并心衰，其发生机制复杂，需早期给予有效的治疗，并实施有效的护理措施是保证救治成功的关键，中心静脉压监测病人评估血容量、前负荷及右心功能的变化，对指导扩容、避免输液过量和不足以及指导利尿的作用具有重要的参考意义[30]，合理进行输液管理、维持出入量的平衡，降低心肺功能负担是重点，护理人员需要加强对患者动态病情的评估以及患者的基础护理和预防并发症的发生。
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