张恺 杨红杰
华亭市第一人民医院 甘肃华亭 744100
摘 要：本文主要论述瘀血与肾病综合征的关系以及临床运用活血化瘀法治疗肾病综合征取得良好疗效，并举相关病案加以阐述。
关键词：活血化瘀法；肾病综合征
肾病综合征（nephritic，NS）是一组以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、明显水肿和高脂血症为主要临床表现的临床症候群。肾病综合征属中医学“水肿”范畴。水肿发病，多因风邪外袭、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦，以致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
1 肾病综合征与瘀血的关系
瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物，包括因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血液，以及体内瘀积的离经之血。瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，又是致病因素。凡能影响血液正常运行，引起血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积的内外因素，均可导致瘀血的形成。
肾病综合征以水肿为主要表现，水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，而临床上，瘀血的形成亦多是气滞，或气虚所致。水与血、气本不相离，如《金匮要略·水气病脉证并治》除论述了肺、脾、肾三脏在水肿形成中的重要地位外，提出了气虚血弱，血液瘀滞是形成水肿的又一重要原因。“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，跌阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，女子则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。” “血不利，则为水。” 阐述了瘀血导致水肿的病机。清代唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》也指出：“水火气血，固是对子，然亦互相维系。故水病则累血……瘀血化水, 亦为水肿, 是血病而兼水也。”“又有瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证。” 明·王肯堂明确指出：“瘀则成水”， “瘀则液外渗,则成水也。”可见水病可致血病，而血瘀亦可导致水肿。水肿日久，水湿停积，一则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血；二则脏腑阳气受损，血失温运而水液滞留。
2 活血化瘀法在肾病综合征的治疗中占有重要地位
临床中医药治疗肾病综合征，单纯使用发汗、利水、行气、温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。因此应用活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。中医典籍在用活血化瘀法治疗水肿方面有大量精辟论述。《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去苑陈莝，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服。”文中“去苑陈莝”、 “开鬼门”、 “洁净府”合称治水三大法，而“去苑陈莝”是指去除郁积日久的恶血，即“去苑陈莝”是中医活血化瘀治水法的来源。临床上常用的活血化瘀药有：赤芍、当归、川芎、红花、桃仁、丹参、川牛膝、益母草、泽兰、三七、三棱、莪术等，尤其是川牛膝、泽兰叶、益母草等，既能化瘀，又能利水，颇符合肾病综合征之病理。
3 验案举隅
瘀血可以引发水肿，用活血化瘀的方法，在中医辩证论治的基础上加用活血化瘀药治疗肾病综合征，这在临床实践中取得了良好疗效。
病案1 张某，男，40 岁。218年3月31日收住入院。主诉反复浮肿半年，加重2天。患者于2017年9月份感冒后出现眼睑及双下肢水肿，至当地医院检查尿常规示蛋白3+。遂行中医治疗，水肿时轻时重，蛋白波动于2+到3+。两天前患者无明显诱因水肿加重，疲乏无力，腰膝酸困，怕冷，口干不欲饮，纳食可，夜寐安。大便正常，一日一行，小便量尚可。查体：眼睑及双下肢水肿，按之凹陷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。实验室检查示蛋白质3+，潜血1+，24h尿蛋白定量为3.8920g/24h，血浆总蛋白50g/ L，白蛋白27g/ L，球蛋白23g/ L。西医诊断为原发性肾病综合征；中医辨证为水肿（脾肾阳虚），治以温肾健脾，利水消肿，具体用药如下：炒白术15g，茯苓30g，赤芍15g，黑顺片15g（先煎），白芍15g，干姜15g，细辛3g，炙甘草30g，山萸肉15g，生晒参15g，僵蚕10g，水煎分服，一日一剂。服上方7剂，水肿明显减轻，继服，水肿减轻不显，遂在原方加怀牛膝30g，丹参15g，泽兰15g，红花10g。服药7天，双下肢无明显水肿，复查尿常规，蛋白质3+，潜血-；24h尿蛋白定量为2.5969g/24h；守方续服。
按语：患者年龄较大，各脏腑功能减退，阳气不足，又因感受风寒，腠理闭塞，肺气不宣，水液代谢失常以致水邪泛滥肌肤，故见眼睑及双下肢水肿；肾阳虚，失于温煦，不能蒸化津液至咽喉，故见口干不欲饮；肾气不足，故见疲乏，腰膝酸软；脾肾阳虚，故见怕冷。综合分析辨为脾肾阳虚。“气主煦之”，阳气亏虚，虚寒内生，血得寒则凝。因此治疗中在温肾健脾，利水消肿疗效不显时调整思路，加入活血化瘀的牛膝、丹参、泽兰、红花，水肿可迅速消除。
病案2 李某，女，10 岁。2019年10月17日收住入院。主诉反复全身水肿五年，加重一周。患者家属代述，患者于2018年12月感冒后出现眼睑及双下肢水肿，未见皮肤紫癜，无腹痛、关节疼痛等，在当地诊所按感冒治疗，病情未见缓解，后水肿加重，在当地医院住院，查尿常规示蛋白质4+，潜血-，诊断为“肾病综合征”，给予强的松30mg隔日服，四十天后检验正常，水肿消失出院。2019年3月因感冒后再次出现水肿、尿蛋白，在甘肃省人民医院住院治疗，给予强的松30mg口服，一日两次，二十天后患者病情控制出院。2019年10月再次因感冒后出现水肿，查尿常规：蛋白质：3+，在某三甲医院住院治疗，给予强的松50mg口服，一日两次，治疗好转后出院。出院后患者一直在门诊治疗，期间再次复发，给予环磷酰胺0.2g冲击治疗五次后，患者病情明显缓解。患者于入院前一周再次出现双下肢水肿，饮食可，夜寐安，大便调，小便清亮，多泡沫。查体：双下肢水肿，按之凹陷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。实验室检查示24h尿蛋白定量为0.6012g/24h；生化示血浆总蛋白47.9g/ L，白蛋白26.2g/ L；尿常规示蛋白质3+，微白蛋白>100mg/L。西医诊断为原发性肾病综合征；中医辨证为水肿（肺肾气虚），治以补肾健脾，宣肺利水，方用四君子汤加减具体用药如下：党参15g，茯苓30g，炒白术30g，炙甘草15g，麻黄5g，桂枝10g，酒萸肉15g，桔梗6g，车前子（包）15g，水煎分服，一日一剂。服药半月，水肿逐渐消退，小便泡沫明显减少，但复查尿常规示蛋白质3+，微白蛋白>100mg/L；24h尿蛋白定量为1.2654g/24h；生化示血浆总蛋白49.8g/ L，白蛋白27.1g/ L，遂调方如下：生地30g，知母15g，女贞子15g，苍术15g，丹参15g，丹皮15g，当归15g，红花10g，川芎15g，莪术15g，桔梗6g，黄芪30g。服上方半月，患者双下肢水肿、泡沫尿均明显好转出院。
按语：患者为小儿，先天禀赋不足，肾气不充，又因腠理薄弱，感受风寒，腠理闭塞，肺气不宣，水液代谢失常以致水邪泛滥肌肤，故见眼睑及双下肢水肿；肾气虚，失于固摄，津微下泄，故见小便泡沫多。综合分析即辨为肺肾气虚。气为血之帅，《血证论·阴阳水火气血论》说“运血者，即是气。”气的充盛，气机调畅，气行则血行，反之，气的亏少则无力推动血行，而生瘀血，瘀血不除，新血难生；血为气之母，血能养气，血足才能气旺。因此治疗中在补肾健脾，宣肺利水的同时活血化瘀，加入活血化瘀的丹参、丹皮、当归、红花、川芎、莪术，诸症明显改善。