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儿童无骨折脱位型脊髓损伤1例

发表时间：2021/7/22 来源：《医师在线》2021年2月4期作者：包娟娟陈大夫

[导读]

包娟娟陈大夫
　　　　　　　　　　　（成都蓉城司法鉴定中心；四川成都610015）

案例摘要:罗某，女，现13岁。2012年08月22日（5岁），11:30在某艺术学校进行下腰训练时不慎歪倒，摔跪在地，当即感腰背部及髋部以下麻木不适，但不伴下肢力弱，站起后可自行下楼，12:10诉双下肢麻痛感加重，呈持续性，12:40出现双腿无力，站立不稳，13:30双下肢麻痛感消失，双下肢不能活动，感觉消失。多家医院治疗后其截瘫均无明显好转，因双方在赔偿中不能达成一致，故申请对其伤残等级及因果关系进行法医学鉴定。
关键词：法医学；损伤与疾病；脊髓损伤；无骨折脱位；儿童
1、一般资料
1.1病史摘要
　　　2012年08月22日16时59分入院查体：神清，双上肢运动及感觉无明显异常，脊柱腰段轻度压痛，双下肢肌力0-1级，鞍区及双下肢感觉减退，感觉减退平面位于腹股沟区，当日MRI检查提示胸7-腰1水平脊髓及圆锥增粗，内可见斑片状稍长T1T2信号影，边界不清，增强扫描后呈斑片状强化，诊断为脊髓病变伴双下肢完全性截瘫。于当日转上级医院，专科查体：体温：36.7℃，腹股沟以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级，腱反射消失，病理征阴性。住院期间出现呕吐，体温升高，达38.5℃，并出现截瘫平面进行性上升，由腹股沟上升至脐，未行脑脊液检查，专家会诊后诊断：1.脊髓损伤（外伤后）；2.脊髓休克；3.脊髓炎待排。2012年08月27日行颈椎MRI检查提示：胸5-7椎体平面脊髓信号影混杂，呈稍高信号影改变，增强后未见异常强化灶。给予甲强龙激素冲击及营养神经、头孢抗感染对症治疗，治疗后截瘫平面无上移，双下肢肌力0级，无改善。电生理提示下肢周围神经功能异常，双下肢诱发电位异常。2012年09月13日入北京博爱医院行康复治疗，查体：双侧最低正常平面位于胸6，针刺觉与轻触觉均于胸7平面始感觉消失，双下肢肌力0级，鞍区感觉（-），直肠深感觉（-），肛门括约肌未及明显自主收缩。双侧病理征（-）。诊断：胸6完全性脊髓损伤（ASIA分级A级）；无骨折脱位型脊髓损伤。2012年 11月02日胸腰椎MRI检查提示：胸7椎体以下脊髓明显萎缩变细，脊髓内可见不均匀长T2信号灶，形态不规则，分布不均匀，呈长T1长T2信号。2013年08月21日胸腰椎MRI检查示胸7椎体水平以下脊髓明显萎缩变细，脊髓内可见明显斑片状长T2信号灶，病灶范围较大，脊髓内正常信号部分消失。
1.2 法医学检查
1.2.1体格检查
　　　2018年2月1日查体：坐轮椅推入，左侧胸7平面感觉减退，右侧胸8平面感觉减退，双侧胸10（肚脐）平面以下感觉消失，脊柱侧弯，双侧上腹壁反射（+），双侧中、下腹壁反射（-），肛门自主收缩消失。穿尿不湿。双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力低下，双侧膝腱反射、跟腱反射均未引出，双侧巴宾斯基征阴性。
1.2.2阅片所见
2012年08月22日胸腰椎MRI提示：胸7-腰1水平脊髓及圆锥增粗，内可见斑片状稍长T1T2信号影，边界不清。
2012年08月24日胸腰椎MRI提示：胸5-腰1水平脊髓异常信号，内可见斑片状稍高信号影，边界不清。
2012年11月02日胸腰椎MRI示：胸7椎体以下脊髓明显萎缩变细，脊髓内可见不均匀长T2信号灶，病灶形态不规则，分布不均匀，呈长T1长T2信号。

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1.2.3外部信息
　　　尿动力检查结果示逼尿肌无反射，膀胱顺应性大致正常，膀胱测压容积增大，膀胱壁欠光滑，膀胱颈未开放，未见膀胱输尿管反流，盆底电生理提示肛门括约肌未记录到动作电位，鞍区皮肤交感反应测定未记录到明显运动电位，肛门括约肌肌电图检查大力收缩未见电位变化。
1.3鉴定意见
被鉴定人罗某在进行下腰训练时摔伤，伤后即感腰背部及髋部以下麻木，短时间（1小时）即出现双下肢无力，伤后2小时即出现双下肢麻痛感消失，不能活动，病程进展极快，且无前驱感染病史，虽然住院期间出现发热，但其发热出现在瘫痪之后，脊髓损伤后表现为持续性双下肢软瘫，排除急性脊髓炎引起的脊髓损伤，其无骨折脱位型脊髓损伤诊断成立，被鉴定人罗某有明确的脊柱外伤史，下腰训练时摔伤是导致其无骨折脱位型脊髓损伤的直接原因，二者之间存在直接因果关系，经治疗与恢复后，现遗留截瘫，双下肢肌力0级，伴重度排便及排尿功能障碍，评定为一级伤残。
2、讨论
　　　无骨折脱位型脊髓损伤又称无放射影像骨折脱位脊髓损伤（spinal cord injury without radiologic abnormality，SCIWORA）[1]，是指外力的作用造成了脊髓损伤而无放射影像学可见的脊柱骨折脱位等异常发现，是一种特殊类型的脊髓损伤。本案中罗某受伤时5岁，在下腰训练时摔倒，受到轻微外力，在全身重量的作用下，由于儿童的脊柱解剖特点，脊柱胸段生理弯曲被压缩而产生过度屈曲，瞬间造成脊髓胸腰段长段损害。
　　　但在一些受轻微外力造成无骨折脱位型脊髓损伤的病例中，常被诊断为急性脊髓炎[2]。因此：无骨折脱位型脊髓损伤在临床上常常需要与急性脊髓炎进行鉴别诊断，在对此类损伤进行司法鉴定时也需要与急性脊髓炎进行伤病关系分析，排除急性脊髓炎引起的脊髓损伤。两者在脊髓影像学表现上差异不大，病史和病情进展是进行鉴别诊断的主要依据[3]。
　　　本例中罗某在5岁时进行下腰训练时摔倒，有明确的脊柱外伤史，伤后立即出现双下肢麻痛感，病情进行性加重，呈持续性，伤后2小时即出现双下肢麻痛感消失，双下肢不能活动。疾病进展极快。罗某无前驱感染病史，入院时体温正常，短时间内截瘫平面由髋部上升至脐部，住院期间出现的体温升高，其发热出现在瘫痪之后，经对症治疗后病情稳定，截瘫平面无上移，多次入院行康复治疗，最终行胸腰段MRI提示胸7椎体平面脊髓萎缩，法医学检查见胸7平面以下感觉减退，胸10（肚脐）平面以下感觉消失，其感觉障碍与脊髓萎缩平面相符，且预后表现为持续性软瘫，符合SCIWORA的发病机制及预后，可排除急性脊髓炎的诊断。因此：罗某下腰训练摔伤是导致其无骨折脱位型脊髓损伤的直接原因，二者之间存在直接因果关系，经治疗与恢复后，现遗留截瘫，双下肢肌力0级，伴重度排便及排尿功能障碍，评定为一级伤残。
3、总结
　　　轻微外力作用亦可导致脊柱无骨折脱位型脊髓损伤，一旦发生无有效治疗方法，绝大多数采取保守治疗，且多数脊髓呈横断性损伤，预后差，了解此病的发病机制，尤其是儿童，避免进行不当的颈部及腰部活动，以防止此类脊髓损伤的发生。
参考文献：
[1]张元培，张玉琴，于晓莉，等.儿童无骨折脱位型脊髓损伤的临床特点及与急性脊髓炎的比较研究[J].临床儿科杂志，2010，28（8）：764-776.
[2]江洁清，嵇鸣.成人无骨折脱位型胸髓损伤1例[J].法医学杂志，2019,35（5）：642-644.
[3]程华，刘宁瑶，伍妘，等.儿童无骨折脱位型脊髓损伤的MRI特征[J].放射学实践，2015,30（8）：865-868.

作者简介：包娟娟（1984-），女，本科，法医师，主要从事法医临床学鉴定、法医病理学鉴定；E-mail:392914321@qq.com