（山东核电有限公司 山东省烟台市 265100）
摘要：随着技术和设备的成熟，人因失误导致的事件的比例不断升高，科学的管理和合理使用防人因失误工具可以有效降低人因失误发生的概率，本文对人因失误进行研讨，介绍主要的防人因失误工具及人因管理思路。
关键词：人因失误；人因管理；防人因失误工具
前言
即使是最优秀的人也会犯错误——针对这一事实，人因失误的管理是大多行业都无法回避的一个课题，组织中的所有组成部分，如系统、设备、工作流程、组织机构、文化等，都可能存在瑕疵和隐患，这些隐患可能会成为人因失误陷阱，在某些情况下造成人因失误，导致人员、设备或财产损失。“冰山法则”或“海因里西法则”指出：当出现300个隐患或违章，就要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必有一起重伤、死亡或重大事故，要防止严重事故就要从减少隐患做起，而规范人的行为，减少人因失误也就成了一个重要抓手。
本文对人因失误的定义，人因失误产生的原因和特点进行讨论，简要介绍几种核心防人因失误工具及其应用，并对防人因失误的管理思路进行探讨。
1人因失误的定义和产生的原因
定义：人因失误是指结果偏离了预期的目标，或超出了可接受的范围，并产生了不良影响或后果的人员行为。有几个要素，首先是有不良的后果或是超出了可接受的范围，否则不能算是失误；第二、不良后果是与预期的目标相偏离而造成的，不应该是违法违章行为，更不能是主观有意的破坏性行为而导致的；第三、产生这个后果的原因是由于人的行为而不是物的因素所造成的。
2人因失误产生的原因分析
人因失误研究的核心对象是人，人在认知、思维、行为等多方面存在着种种特性，对现实的认知和做出的判断和应对也必然存在不同，这些特性使得人难以百分之百安全的完成任务。人所固有的局限性，在自然或社会环境的相互作用下会显现出来，人犯错的机会是时时存在的；再加上人在思想和行为上可能存在投机取巧、冒险逆反、散漫懈怠、草率从众、忙中出错的有意无意的问题，更是凸显了人的固有不安全性。
人的不安全性叠加组织中隐藏的管理缺陷、失误陷阱、安全屏障缺失等，在某些情况下就会造成偏差、导致事故，甚至造成严重的后果。
3人因失误的特点分析
基本分类：
人因失误根据发生的时间可以分为即时型失误和滞后型失误，即时型失误常发生在一线员工操作设备时，而滞后型失误较多在管理工作活动中发生。无论是即时型失误还是滞后型失误都需纳入人因管理的范围，加以预见和预防。
人因失误根据工作任务可分为技能型任务、规则型任务、知识型任务。工作人员往往对技能型任务非常熟悉，凭借经验和技能即可完成，此类工作日常接触最多，失误概率最低；而知识型任务则恰恰相反，需在工作前大量的学习和研究方可执行，日常不多见但失误概率极高；而规则型任务则介于两者之间，通常需要在一定的经验技能的基础上，使用制定好的规则或提前编制好的文件来执行，出错的概率也居中。
针对技能型工作，可通过提高注意力、改进人机接口、练习和培训等手段降低失误概率；规则型工作，则应编写重点突出的规程、完善规章制度、识别纠正文件错误、在执行中避免被打扰等方法降级失误概率；针对知识型失误，则应完善思维模式、加强团队合作和经验反馈、并进行适当的集体决策、在确保掌握足够资源时执行。
基本特点：
人因失误往往具有以下一些主要特征：
●即便是最出色的人也会犯错；
●诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的；
●个人行为受到组织管理过程和价值观的影响；
●良好的工作表现很大程度上依赖上级、同行和下级的鼓励和支持；
●事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免；
●良好的工作习惯直接影响人员的工作表现；
主要防人因失误工具简介
针对人因失误的类型和特点，不同的行业或企业在生产实践活动中逐步摸索出很多行之有效的方人因失误的工具，在推广使用后取得了非常好的效果，这里对其中接受程度高，应用范围广的几个重要人因工具进行简要的介绍：
1)工前会
工前会一般在重要的工作开始前召开，让员工或团队更好地理解要做什么、为什么要做、应避免什么、团队分工和职责、联系方式、重要步骤等核心问题，同时加强对工作的重视程度，并强调工作的注意事项、主要存在的风险以及应对措施等，使团队聚焦于工作，做到胸有成竹，有备无患。工前会应注意由工作负责人组织，全体工作组成员参与，会议结束前采用问答形式确保大家熟知关键信息，会议结束后及时开展工作等。
2)质疑的工作态度
质疑的工作态度鼓励员工积极思考，主动的识别工作中可能存在的问题和隐患，并鼓励团队成员之间开放的交流环境，可以使团队更好的理解工作内容、辨识工作环境、识别风险和隐患，在工作前关注工作环境中存在的危险、或其他不确定情况，发现异常时保持“遇疑则停”的习惯，认真讨论和分析风险的问题，通过验证过的信息确保无问题时再继续工作。质疑的工作态度的核心是鼓励思考、鼓励团队开放坦诚的交流环境、强调必须用经过验证的信息回答问题，提前识别和解决问题。
3)自检
自检包括四步，1停、2想、3执行、4回顾确认正确性，简要的说就是停思行审；第1步停下来让员工集中注意力，第2步是思考工作内容和预期的响应，并在此基础上确认工作对象和工作方式，第3步是确保准确执行工作，最后是回顾工作的准确性，确保看到预期响应或得到预期成果，如果出现非预期情况则应进行分析和应对。
4)三段式交流
三段式交流用于重要信息传递，主要有3步，第1步是信息发出者先用呼喊等方式引起信息接收者的注意，并准确发出信息，第2步是信息接收者应使用自己的语言复述信息，最后1步是信息发出者进行确认。经过发出、复述、确认三段交流过程确保信息传递准确性。这一工具的核心在于第3步，也就是信息发出者的确认一定要严格，一旦发现复述信息存在偏差或歧义，必须明确指出，并重新进行一次三段式沟通。
5)监护
监护用来防止执行关键步骤出错，在执行重要步骤时，安排一名授权高于执行人的监护人同步确认工作的准确性。该工具核心在于两个人虽一起工作，但必须独立对同一工作分别进行自检，并在双方达成一致下执行，避免从众和过度信任导致失误。
6)工作现场检查
工作人员在到达工作现场后不应立即开始工作，应充分对工作现场进行检查，确认现场信息与工作准备过程中的信息一致、关注现场可能存在的危险源、确认工作组成员状态等，在发现问题时应及时讨论，必要时向上汇报。工作现场检查可以避免由于疏忽导致的意外，并激发质疑的工作态度，增强安全意识。
7)使用和遵守程序
这个工具主要针对上文提到的规则性工作，避免由于记忆错误或过于盲目自信等原因造成人因失误。其核心是主动、严格的遵守程序，做好标记，确保不跳步、不漏步，准确无误的完成执行。
除了以上7个工具外还有诸如工作审查、工作交接、工后会、谐音表达、防错标记等诸多人因工具，各行业应当根据实际情况选择使用。
结语
虽然防人因失误工具可以在一定程度上降低人因失误出现的概率，但如果是机械不思索的使用防人因失误工具并不能获得真正的安全。管理者还应通过采取正向激励弱化处罚等方法建立开放、坦诚的交流氛围，鼓励员工主动汇报人因失误情况，强化经验反馈，避免重发事件；同时通过培训和交流等手段鼓励员工思考，让员工发自内心的认同防人因失误工具，同时使用其本身具有的知识、技能、经验等，才能最大程度的减少人因失误发生的概率。
作者简介
席大明（1983-11），男，汉族，籍贯：山西临汾，当前职务：运行值长，当前职称：工程师，学历：大学本科，研究方向：核能发电、运行管理。