欧永生 舒锋 李军 杨航
中建八局西南公司重庆分公司，重庆 401120
摘要：本文通过根本原因分析方法，结合施工现场的案例，系统性地分析在塔吊安全管理过程中遇到的机械设备故障和安全事故事件，去发现问题的症结并找出根本性的解决方案，同时帮助他人在塔吊安全管理中更好地理解和更广泛地应用“根本原因分析”。
关键词：根本原因分析；塔吊；安全管理
引言：在塔吊的日常管理过程中，设备出现故障或安全事件是存在的，且部分问题会重复发生，这时解决问题就不应只关注问题的表征，应通过选择合适的方法，用以逐步找出根本解决办法，并制定根本性的预防措施，才能更好地杜绝同类问题重复发生。在塔吊安全管理领域内，乃至其他领域，“根本原因分析”能够帮助管理者发现问题的症结，并找出根本性的解决方案。
1 根本原因分析
1.1定义
原因：导致某个结果的情况或事件。包括人员失误，设备故障，管理缺点等。
直接原因：直接导致事件的原因。
间接原因；促成事件的发生但本身并没有引起事件发生的原因。如操作人员中暑，“作业人员未服用防暑降温药品”、“设备操作室空调损坏”等等都只是作业人员中暑的间接原因。
根本原因：当这种原因被纠正以后，将会防止此类事故或类似事故的再次发生，根本原因就是能防止这些事件及类似事件的再次发生的原因。根本原因不仅适用于这类事件，还对大多数潜在的事件存在一般影响，根本原因是逻辑上能被确定，纠正的最为基础的原因。可确定的原因可能有很多，其中，也存在由一个原因导致另外一个原因的情形。应追踪这一系列的原因，直到确定最根本的，能被纠正的原因。
根本原因分析：他是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
1.2根本原因调查与报告
根本原因调查与报告包括5个阶段。
第一阶段 评估发现问题，判断根本原因分析必要性
规范偏差填报标准，确认问题存在和严重程度。明确根本原因分析判定原则，组织应明确发现偏差后是否开展根本原因分析工作。
第二阶段 补充采集数据
确定需开展根本原因分析后，立即进入根本原因分析数据采集阶段，以保证数据不丢失情况，这是十分关键的环节。应收集的信息包括事件发生前，发生期间和发生后的情况、人为因素(包括采取的行动)、环境因素以及与事件相关的其他信息。通常采取访谈、现场查看、收集相关数据等方式对数据进行补充采集。
第三阶段 选择合适的方法确定根本原因
收集整理数据后，确定问题出现之前和出现时的原因(情况或行为)，形成起因链。
确定先前步骤中存在上述起因的原因，并利用有效工具找出根本原因。
常用的根本原因分析方法有：5WHY分析法、故障树分析法、变化分析法、屏障分析法、鱼骨分析法、事件和原因因子图法等。
第四阶段 制定纠正措施并跟踪落实
针对每个原因采取有效的纠正措施，能降低问题再次出现的概率，并且能提高可靠性和安全性。
第五阶段 有效性评估
跟进工作包括确定纠正/预防措施是否已经对解决问题起作用。效力评估是用于确定已采取纠正/预防措施并且纠正/预防措施能防止问题复发所需的关键步骤。
管理介入与恰当的资源配置是成功执行五个根本原因分析阶段必不可少的因素。
2 应用
2.1 机械设备安全管理上的问题
选取某施工单位为研究主体，查看近两年塔吊安全管理上发生的事故事件案例汇编，分别包含了群塔作业塔吊剐蹭4起、塔吊钢丝绳遛钩2起、起重吊装违章3起。
2.2 选择问题进行根本原因分析
从9起案例中选取“塔吊钢丝绳遛钩事件”和“起重吊装违章”各1起，事情经过分别如下：
“塔吊钢丝绳遛钩事件”事情经过为：2017年11月15日下午14时50分左右，钢筋场某塔吊在吊钢筋时小车由前往后运行，当起升高度约2-3米时，吊钩回零位时发生遛钩现象。
“起重吊装违章”事情经过为：2018年7月18日下午，安全管理人员在现场巡查时发现汽车吊在某子项进行吊装作业时，未按起重吊装安全技术规范及现场管理要求进行全封闭警戒隔离，吊装作业时其他单位人员随意进入吊装范围无人制止。
使用根本原因分析逐步进行。
2.2.1使用偏差评估，判断根本原因分析必要性
由于开展根本原因分析工作需要一定的资源投入，从成本上考虑，开展工作是应满足如下原则:①开展根本原因分析工作应按照以下要点考虑：②确定问题的严重性，事件的后果严重吗？③这类事件下次还会出现吗？④事件可能再次发生的方式是什么？⑤事件是否存在安全文明问题或其他普遍的程序缺陷的状况？
★★评估的后续步骤的投入程度取决于严重性的预估。
①根本原因分析工作应由偏差发生部门所在版块/职能管理部门负责，由该板块的安监部具体牵头组织相关活动，版块/职能管理部门应提供必要的资源以支持该工作最终完成。
选取的三起事件的偏差评估如下：
表1、使用原则①进行判定的结果表
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2.2.2补充采集数据
偏差评估后确定需进行根本原因分析后，应立即进入根本原因过程的数据采集阶段，对数据的不丢失非常重要。应收集的信息包括事件发生前，发生期间和发生后的情况、人为因素（包括采取的行动）、环境因素与情况或问题相关的其他信息，在严重的情况下，从多个观点出发对事件的一部分进行拍摄有助于分析在调查过程中产生的信息，应尽量保存物理证据。例如：失效的部件、破裂的垫片、烧掉的引线、烧断的保险丝、溢出的液体、局部完成的工作指令和程序。尽量将设备恢复至工作状态，确定时间的参与者以及其他知识个体。
采取有效的纠正措施以防止事件复发的基础在于确定直接原因、间接原因以及根本原因，当确定需要什么信息时，需要考虑的方面包括：
①与事件最初或重现问题相关的行为；②与事件相关的硬件或软件；③最近管理程序或设备变化；④物理环境或情况
文件实例包括以下项：
操作记录；检查、监视记录；维护记录；会议记录；计算机处理数据；程序与指令；供应商手册；图纸与规范；功能性复试说明书与结果；设备历史记录；设计基础信息；安全分析报告/技术规范；相关指令控制评估报告；操作安全性要求；绩效测量/事件报告；放射性调查；趋势图；设施参数数据；样品分析与结果；工作指令
分析原因时评估者应考虑的一些额外信息包括：
①评估实验室测试的必要性。例如，破坏性的，无损的故障分析；②查看系统、组件或工作区的物理布局；制作该区域的布局示意图；拍摄照片，以更好地了解情况；③确定在其他设施的类似事件中是否存在运行经验信息；④评估设备供应商及制作商的记录，以确定是否已确认一致性，从而对问题进行寻址。
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2.2.3选择合适的方法确定根本原因
本阶段主要的工作是分析数据，总结调查结果，找出根本原因，为下一步制定良好的纠正/预防措施打下良好基础。根据偏差的性质，参照附录1的标准原因分类，找出直接原因、间接原因和根本原因。
“钢丝绳遛钩”的偏差为：司机无落钩指令和落钩操作输入时，大钩发生了下落。使用故障树分析法进行分析结果如下：
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图1、“钢丝绳遛钩”故障树分析图
找出故障树中的基本事件有：制动接触器粘连、刹车片磨损严重、压力弹簧失效、拉杆锈蚀、拉杆设计不合理、吊装物品重量太大、对制动器的检查保养不到位、制动器无润滑保养点、无检查程序要求应定期对制动器拉杆进行定期检查。结合“表2、补充采集数据表”进行比较，确定是否存在此基本事件和是否能被纠正，形成表3如下
表3、故障树的基本事件与补充采集数据对比表
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找出能表3中能被纠正的项为：拉杆设计不合理，对制动器的检查保养不到位，程序不健全。
2.2.4制定纠正预防措施并跟踪落实
通过根本原因分析得出的成果，采取有效纠正/预防措施，指导实践并预防潜在问题。首先应为每个原因制定纠正/预防措施，同时措施的制定应满足SMART原则，即：明确性、衡量性、可实现性、现实相关性、时限性。
将以下情况考虑应用于纠正/预防措施中，以确保纠正/预防措施的可行性。如果纠正/预防措施不可行，则重新评估解决方案。
①采取的立即纠正行动是否恰当、有效？②纠正/预防措施是否汇集主要目标或任务？③纠正/预防措施是否会导致新的风险？是否清楚地阐明了假定的风险？④纠正/预防措施是否能防止事件的再次发生？
表5、预防措施汇集表
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2.2.5有效性评估
对纠正/预防措施有效性评估，主要目的是跟进纠正/预防措施确定其是否已经对解决/预防问题起作用。
首先，应追踪纠正/预防措施，确保其已适当地实施且纠正/预防措施能起到预期的作用。
其次，应对纠正/预防措施追踪流程、正常过程和变化控制系统和事件追踪系统进行周期性结构评审，从而保证对过去的纠正措施进行有效地处理。如发现相同或类似事件再次发生需对其进行鉴定和变化分析，吸取教育。
3 总结
根本原因分析的应用流程为：
①使用偏差评估，便于判断根本原因分析必要性。
关键点：评估的后续步骤的投入程度取决于对严重性的预估。
②补充采集数据。
关键点：需要管理介入与恰当的资源配置
③选择合适的方法确定根本原因。
关键点：多数情况下，无论选择何等级投入，对根本原因分析方法的充分认知和理解是进行恰当的调查和下准确的结论至关重要的因素。
④制定纠正预防措施并跟踪落实。
关键点：成功的纠正/预防措施方案要求管理人员以适度的水平全心投入并且愿意承担责任，为纠正措施分配足够的资源。
⑤有效性评估。
参考文献
[1]根本原因分析指南，中国核电工程有限公司，2016.10：11-15）