摘要:目的 通过临床优化护理工作，将多层螺旋CT小肠造影、结肠镜检查前的两次清肠整合为同一次清肠，并评估炎症性肠病患者肠道准备的效果及耐受性。方法 将临床疑诊炎症性肠病的患者随机分为试验组（53例）、对照组（62例），对照组CT小肠造影检查、结肠镜检查前分别用聚乙二醇电解质散溶液清肠，试验组则将CT、结肠镜协调预约同一天，聚乙二醇电解质散溶液清肠。比较两组患者肠道清洁度评分、耐受性及不良反应发生率。结果 试验组和对照组比较，Boston评分表明肠腔清洁度无显著差异（P＞0.05），而患者对结肠镜检查耐受性、结肠镜完成率、清肠完成率、清肠耐受性的比较，试验组患者均明显高于对照组（P＜0.05），而且清肠中低血糖、低血压、肠梗阻、腹痛等不良反应发生率均低于对照组（P＜0.05）。结论 IBD患者需行MSCTE、结肠镜检查时，可通过优化护理、协调预约检查同一天进行，且配合肠道准备前1d无渣饮食和肠内营养剂，能够有效的提升肠道清洁度，并且最大限度减少患者清肠不耐受、不良反应的发生。
关键词：炎症性肠病；肠道准备；优化护理；多层螺旋CT小肠造影
炎症性肠病（Inflammatory bowel diseas，IBD）是一类病因未明的肠道免疫炎症性疾病，具有终生复发倾向的疾病，其病程长、消化道及肠外并发症多、致残率高、医疗费用高昂[1]。IBD主要包括克罗恩病（Crohn disease，CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC），其临床表现变异性大，缺乏特异性的诊疗手段，目前诊断及治疗评估主要依赖于结肠镜及黏膜组织活检、多层螺旋CT小肠造影（ multislice computed tomography enterography，MSCTE）等影像学。良好的肠道准备是结肠镜检和MSCTE的基本条件，国内普遍采用的清肠方式为清肠前1天五渣饮食，聚乙二醇电解质散清肠。由于IBD患者多存在肠腔狭窄、溃疡、体质虚弱等病变，反复多次清肠会增加患者身体负担、严重可导致无法完成肠道准备、肠梗阻等[2]。本研究旨在通过临床优化护理工作，将结肠镜检查前、MSCTE前多次清肠整合为一次清肠，两种检查同时进行的护理方式，从而改善患者诊疗体验，减轻患者清肠负担、医疗费用。
1 资料与方法
1.1一般资料
前瞻性观察2018年05月-2019年05月，我院消化内科临床诊断炎症性肠病患者，入组标准：1）临床诊断炎症性肠病；2）本次入院接受结肠镜及MSCTE检查；3）签署知情同意。排除标准：1）有肠造瘘患者；2）存在肠梗阻、出血严重等无法耐受肠道准备患者；3）拒绝服用聚乙二醇电解质散类清肠剂患者；4）拒绝多层螺旋CT小肠造影或结肠镜检查患者；5）重症溃疡性结肠炎患者。共有115名患者纳入本研究，随机分配为对照组（62例）和试验组（53例）。
1.2研究方法
本研究清肠剂均为聚乙二醇电解质散和25%浓度甘露醇溶液。
对照组患者依照结肠镜、MSCTE预约时间，分别进行2次肠道准备，一般采用先MSCTE检查，隔天再次清肠后行结肠镜检查。清肠前1 d无渣饮食，检查前1 d晚上和检查当天上午分两次口服聚乙二醇电解质散，MSCTE检查前1 h口服含250ml（25%）甘露醇的生理盐水1000ml，有不全肠梗阻患者酌情减量。
试验组中将患者MSCTE、结肠镜检查预约安排同一天，早晨行CTE、下午行结肠镜检查，肠道准备为：清肠前1 d无渣饮食，检查前1 d晚上和检查当天上午分两次口服聚乙二醇电解质散，MSCTE检查前1 h口服含250ml（25%）甘露醇的生理盐水1000ml，有不全肠梗阻患者酌情减量。
1.3结肠镜检查中肠道清洁度评分
两位内镜医师同时进行肠道清洁度的评分，采用Boston肠道准备评价量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）：每段结肠，包括右侧结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（包括肝曲）、左侧结肠（降结肠、乙状结肠和直肠）评分均为0~3分，总分0~9分；0分：固体粪便无法清除，无法进一步检查；评分细则：1分：部分结肠黏膜可见，但其他地区的结肠因为染色和/或粪水导致不可观察；2分：可见少量染色或粪水，大部分结肠黏膜可清晰观察；3分：整个结肠黏膜清晰可见，没有残渣、粪水。总分＜6分或任意一段结肠得分＜2分为肠道准备不充分。
1.3 患者医从性、耐受程度及不良反应情况
通过调查问卷形式评估患者的主观感受，包括整体满意度、清肠耐受程度，以及清肠不适感：腹痛、呕吐、腹胀。结肠镜检查结束后记录患者再次接受MSCTE及结肠镜检查意愿。临床症状及腹部平片判断出血、肠梗阻等。
1.4 患者血糖、血压监测
患者肠道准备前、肠道准备中、结肠镜检查后分别测量卧位血压、随机手指血糖，低血糖根据患者有明显低血糖症状、血糖明显低于平时正常值，输注葡萄糖溶液后症状缓解者。低血压为血压低于90/60mmHg，经补液后血压恢复者。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以均数±标准差（）表示，单因素方差分析；组间比较采用t检验。技数资料用率和百分比标识，采用 X2检验比较，P＜0.05为统计学有意义。
2 结果
2.1 IBD患者一般情况
所有纳入研究的IBD患者分析一般临床资料，如表1所示，对照组和试验组间进行比较分析，研究对象性别比例、年龄均数、UC和CD比例、肠腔狭窄和便血并无统计学差异。两组间研究对象基础情况相同，对后续研究无差异影响。
表1. 两组IBD患者基线临床资料比较
2.2 结肠镜肠道准备评分
两组研究对象进行结肠镜检查时进行肠道清洁度评估，采用Boston评分标准，如表2所示。两组间肠道清洁度总评分无差别：对照组（7.82±1.21）vs. 试验组（7.26±1.33），P＞0.05。进一步分结肠段分析，两组间右半结肠和横结肠Boston评分无统计学差异（P＞0.05），而左半结肠评分对照组较试验组高：2.76±0.55 vs. 2.46±0.61，P＜0.05，间接说明对照组分次清肠在乙状结肠、降结肠清肠效果稍好于试验组，但结肠镜观察中不影响病变检出，镜下对UC和CD的疾病分期、严重程度判断无影响，但对左半结肠早癌的发现是否有影响还需进一步研究。
表2. 肠道清洁度Boston评分，（）
2.3 患者主管感受及不良反应分析
对患者的主观感受进行调查问卷统计，如表3所示，对照组患者发生呕吐16例、腹痛5例，试验组患者出现呕吐5例、腹痛3例，两组间差异具有统计学差异（P＜0.05），而腹胀感在两组间无明显差异（P＞0.05）。不良反应比较，对照组发生低血糖10例、低血压16例，较试验组低血糖2例、低血压4例明显增多，患者不良反应比例明显高于试验组（P＜0.05）。对照组分次清肠不良反应高于试验组，对UC和CD患者而言，这提示更高的不良预后风险。
表3. 肠道准备不良反应（n，%）
2.4 结肠镜检查完成情况及患者意愿调查
口服聚乙二醇电解质散溶液常见不良反应为恶心、呕吐、腹胀和腹痛等。患者对清肠过程的接受程度通过结肠镜检前进行调查问卷分析，分为轻松、可接受、困难、无法接受4级，对困难和无法接受者判定为不耐受者。同时，对患者治疗后复查中是否愿意接受同样方式的肠道准备进行问卷分析。
肠道准备中，对照组59例患者完成清肠，3例未完成者包括不全肠梗阻者2例，拒绝进一步清肠1例，而试验组53例患者全部完成清肠，两组间统计比较无统计学差异（P＞0.05）。对肠道准备耐受程度分析，试验组50例可耐受，相较于对照组51例接受有明显统计学差异（P＜0.05）。肠镜检查完成率比较中，对照组55例完成，试验组53例完成，两组间比较统计学有显著差异，对照组完成率更低，这可能归因于患者心理耐受性差、肠镜检查中腹痛、腹胀不良反应较多，患者无法耐受进一步检查，低血糖及低血压也是主要原因。询问患者是否愿意在后续复查中继续接受同样的肠道准备，对照组46例可接受，明显少于试验组49例，进一步提示对照组CT小肠造影前清肠、后续结肠镜前再次清肠会明显增加IBD患者的生理负担，增加肠道准备的不良反应和差耐受性。
表4. 患者耐受情况（n，%）
3 讨论
目前IBD的诊断多依赖CT小肠造影和结肠镜的综合评价，MSCTE是通过多平面重组、曲面重组等后期处理技术将CT扫描图像进行处理，显示肠管壁、小肠走行、肠腔狭窄，以及肠系膜血管及远端小分支，间接评价肠道病变。良好的肠道准备是MSCTE、结肠镜检查的基本保障，不论在普通患者的结肠腺瘤检查，还是IBD患者的病情评估、IBD相关结肠早癌的发现中，充分的肠道准备是至关重要的。等渗性的聚乙二醇电解质散溶液主要对肠道产生容积性导泻作用，因为其副反应相对较少，安全性较高，目前是作为肠道准备的首选推荐清肠剂[3]。炎症性肠病患者进行肠道准备目前也多推荐聚乙二醇电解质散溶液，但由于IBD肠道慢性反复炎症反应，容易出现变形、狭窄，且多有深凹溃疡、广泛粘膜充血糜烂，肠道准备中患者耐受性较差，不良反应较多。目前关于结肠镜检前肠道准备的研究较多，而炎症性肠病患者肠道准备的研究较少，且较多研究集中于清肠药物及清肠方式的比较[4]。有研究认为，肠道准备前1 d三餐无渣饮食，晚餐只进食肠内营养液，对IBD患者总体肠道准备清洁度有明显提升，而肠内营养剂符合人体胃肠道的生理，保护肠道免疫、生理屏障，且有一定导泻作用，肠镜前1d口服有推广意义[5]。本研究中，我们也观察到，无渣饮食配合肠内营养剂对大多数IBD患者是耐受的。
IBD患者多合并营养不良，身体一般状况差，对于连续MSCTE、结肠镜检查前的多次肠道准备耐受性较差。本研究中，常规MSCTE、结肠镜前分别清肠的患者出现肠道准备不耐受、清肠不完全、中断较多，甚至发生低血糖、低血压、肠梗阻、腹痛等不良反应的患者数也明显多于优化后的试验组患者。通过优化护理，前期有目的性、协调预约患者早晨行MSCTE检查、下午行结肠镜检查，当天上午或检查间隙给予患者口服少量糖果、静脉补充能量、营养，预防低血糖发生，患者对结肠镜的检查耐受性也明显提升，对清肠的恐惧心理也减弱，发生低血糖、低血压、腹痛、呕吐等不良反应也明显减少。通过比较，我们也观察到试验组IBD患者住院日期短，对住院的满意度较高，患者情绪明显好于多次清肠的对照组。
通过本研究观察，我们认为IBD患者需行MSCTE、结肠镜检查时，可通过优化护理、协调预约检查同一天进行，且配合肠道准备前1d无渣饮食和肠内营养剂，能够有效的提升肠道清洁度，并且最大限度减少患者清肠不耐受、不良反应的发生。因此，医护人员在指导IBD患者进行正确的肠道准备、保证肠道清洁度的同时，也应当提高患者的就医体验、降低清肠的不适感及畏惧心理，降低不良反应的发生，这值得我们在今后的护理工作中重视和重新探讨。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国炎症性肠病诊疗质量控制评估体系[J].中华消化杂志,2018,38(12):793-794. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.12.001.
[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018 年,北京)[J].中华消化杂志,2018,38(5):292-311. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.05.002.
[3]徐雄飞,史肖华.复方聚乙二醇电解质散对溃疡性结肠炎患者肠道准备效果的研究[J].中国处方药,2016,14(10):70-71. DOI:10.3969/j.issn.1671-945X.2016.10.050.
[4]张俊美,张秀,孙滨滨.乳果糖在溃疡性结肠炎患者肠道准备中的应用[J].安徽医药,2018,22(7):1373-1376. DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2018.07.041.
[5]冯灵美,方嘉庆,张倩雯, 等.不同频次肠道准备方法在肠镜检查中的多方面效果评估比较[J].中国内镜杂志,2016,22(12):45-48. DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.009.